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张晓凯教授：从外科视角，解读2024 CSCO NSCLC诊疗指南更新

08月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌治疗已经进入综合治疗时代，但外科治疗依然在其中具有不可撼动地位。随着医学技术的不断进步和治疗方法的多样化，外科治疗与其他治疗手段的联合应用，为肺癌患者开辟了更广阔的治疗路径和更丰富的生存可能。不久前发布的2024年版CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南，为这一领域的诊疗提供了新的视角和指导。【肿瘤资讯】特邀吉林省肿瘤医院张晓凯教授，从驱动基因阳性早期NSCLC、驱动基因阴性早期NSCLC及NSCLC外科治疗的未来发展三个方面解读2024 CSCO NSCLC诊疗指南外科部分更新内容。

张晓凯

吉林省肿瘤医院胸外二科副主任
主任医师

中国研究型医院学会胸外科学委员会委员
中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会委员
中国国际交流促进会肺癌防治分会委员
北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会常委
外科学组副组长
吉林省抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会常委
吉林省抗癌协会食管癌专业委员会常委
吉林省抗癌协会肺癌专业委员会委员

驱动基因阳性NSCLC辅助靶向治疗发展迅猛，改写指南及共识

张晓凯教授：近几年来，围术期靶向治疗、免疫治疗取得重要突破，无论是ALK靶点的ALINA研究，还是“夹心饼”式围术期免疫治疗，都报告了积极的结果，改变了临床实践，因此，在新版指南中，围术期治疗的更新是重点内容。对于驱动基因阳性患者，基于ALINA研究更新了相关推荐内容。
首先是精准分型部分，对于术后II-III期的NSCLC患者，新增对患者进行ALK融合检测的II级推荐，以指导后续辅助治疗的开展。这项更新基于ALINA研究。

相应的，对于II-III期患者，在治疗部分也同样新增了对于ALK融合阳性患者，II级推荐使用阿来替尼进行辅助治疗。由于在指南调整时，阿来替尼的辅助治疗适应症尚未获批，因此考虑到药物可及性仅作II级推荐。

ALINA研究是继ADAURA研究之后辅助靶向治疗领域的又一重大突破，这是一项国际多中心、开放标签、III期随机对照临床研究。纳入了接受了根治性手术的IB（≥4cm）-IIIA期（按AJCC/UICC 7th）ALK融合阳性NSCLC患者，1：1随机接受阿来替尼600mg bid 持续2年，或含铂化疗，每3周一次，共4周期。复发后由研究者决定下一步治疗方案。2023年ESMO大会和ESMO ASIA大会中，这项研究分别更新了对于整体人群及亚洲亚组的数据。

ESMO大会中报告的结果显示，无论在II-IIIA期人群还是IB-IIIA期（即ITT）人群中，阿来替尼相比化疗都可以显著改善患者的DFS，降低76%的疾病复发或死亡风险。而且作为小分子TKI药物，阿来替尼还有很好的颅内疗效，降低了脑转移的发生风险。ALINA研究的成功也继续巩固了辅助靶向治疗的地位，对于驱动基因阳性的患者，我们还是应该有靶打靶，选择围术期靶向治疗，为患者带来更多获益。

围术期免疫“夹心饼”模式报告多项积极结果，RATIONALE-315研究pCR率达41%

张晓凯教授：在本次更新中，相比较驱动基因阳性患者中ALINA研究的“一枝独秀”，在驱动基因阴性患者这边可谓“满园春色”，RATIONALE-315、KEYNOTE-671、AEGEAN、CheckMate-77T、Neotorch等研究都报告了积极的结果，围术期免疫治疗整体都获得了不同等级的推荐。
在分子分型方面，针对接受了根治性手术的II-III期NSCLC患者，本次更新新增对患者进行PD-L1表达检测的I级推荐，这是基于IMpower010研究进行的调整。

在治疗方面，对于可手术的IIA、IIB期患者，帕博利珠单抗、替雷利珠单抗联合化疗的围术期方案获得了II级推荐，度伐利尤单抗、纳武利尤单抗的联合化疗的方案获得了III级推荐；对于可手术的IIIA及部分IIIB期患者，特瑞普利单抗联合化疗的方案获得了I级推荐，这是由于NMPA 已经于 2023 年 12 月 26 日批准了特瑞普利单抗联合化疗围术期治疗后特瑞普利单抗单药辅助治疗可切除 IIIA-IIIB 期 NSCLC 成人患者，帕博利珠单抗、替雷利珠单抗或卡瑞利珠单抗联合化疗的方案则获得了II级推荐，度伐利尤单抗、纳武利尤单抗的联合化疗的方案获得了III级推荐；

不同的“夹心饼”式围术期免疫治疗方案推荐等级，主要依据循证医学证据及药物获批情况，未来随着药物的获批，推荐等级也很可能会进行调整。
值得注意的是，帕博利珠单抗和替雷利珠单抗的围术期治疗方案是仅有唯二的在IIA、IIB、IIIA、IIIB（部分可手术）患者的治疗中都获得了II级推荐的免疫检查点抑制剂，体现了对于二者的认可。

其中，替雷利珠单抗的RATIONALE-315研究是围术期免疫治疗的代表研究之一，替雷利珠单抗联合化疗对比单纯化疗用于可手术切除 II-IIIA 期 NSCLC 的围术期治疗，显著提高了pCR率与MPR率，pCR率达到41%，MPR率达到56%，均达到同类研究新高，后续也更新了EFS的阳性结果，显示了替雷利珠单抗的围术期治疗为患者带来的全面获益。公开信息显示，目前替雷利珠单抗的肺癌围术期适应症申请已经于2024 年1月19日获得 CDE 受理，预计也将在不久后获批，在获批后该方案将无疑在下一版指南中获得I级推荐。

未来的肺癌外科治疗将是多学科、个体化与生活质量导向的全程管理模式

张晓凯教授：围术期治疗的逐渐普及提示了“一把刀解决问题”的时代已经渐渐过去了，如今我们为了给予患者更好的治疗结局，需要使用多学科、多手段的综合治疗。术前新辅助治疗有助于将肿瘤降期，降低手术难度，提高手术成功率，甚至帮助一些原本无法手术的患者接受手术，免疫治疗的发展也的确让此前一些无法手术的患者可以接受手术。
例如在2024 ELCC上，RATIONALE-315研究公布了手术相关的数据，我们看到免疫联合化疗组的患者中84.1%接受了根治性手术，单纯新辅助化疗患者则仅为76.2%，显示了免疫治疗的加入为手术带来的改善。此外，在免疫治疗的帮助下，我们也有更多的机会为患者选择创伤更小，恢复更快的微创手术，更加关注患者的生活质量，这也将是未来重要的发展方向。

未来，早期NSCLC的治疗仍然是以手术为核心，但其他治疗环节的临床价值也将越来越高，期待围术期免疫治疗取得更多应用，同时我也期待更多靶点的围术期靶向治疗也取得突破。拥有了丰富的围术期治疗方案选择，我们就能为患者制定更加个体化的治疗方案。总之，未来NSCLC外科治疗的发展方向将是多学科、个体化以及更重视患者生活质量的全程管理模式。

责任编辑：肿瘤资讯-TY
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ