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病例讨论：这例患者，需要联合放疗吗？

07月04日

来源：上海市胸科医院呼吸内科张波博士

病例为近期同行咨询，治疗过程均在外院完成，但具有一定会的启发性，结合患者情况及相应的文献研究进行讨论，希望对类似病例的诊疗带来帮助 ( 注：讨论仅代表个人观点，也欢迎同行指正 ) 。

患者为 56 岁男性，因“间断咳嗽伴咳血 10 余天”就诊于当地医院，胸部 CT 提示右肺下叶背段、基底段肿块，考虑恶性可能大，右肺下叶新生物行气管镜检查，病理回报为鳞癌，全身评估疑似肺门淋巴结肿大，转移不除外，余部位未见明确转移征象。外科会诊后考虑肿块与肺门血管分界不清，建议行新辅助治疗后再进行手术。后患者接受 4 周期特瑞普利单抗 + 卡铂 + 白蛋白紫杉醇新辅助治疗，期间影像学评估最佳疗效为 PR( 第 4 周期因肺部渗出，考虑免疫性肺炎，单纯给予化疗 ) ， 2024 年 6 月在当地医院接受右肺下叶切除 + 右肺下叶支气管切开 + 右侧肺门及纵膈淋巴结清扫。术中冰冻结果：右肺下叶支气管断端见异型上皮细胞，印片见轻度异型细胞。

此时，同行前来咨询的问题是： 患者是否需要接受局部放疗。

个人认为，就该病例而言，患者需要接受局部放疗。

目前，关于切缘的描述，国内外指南都把手术后的切缘状态分为 2 类：阴性切缘 (R0 切除 ) 和阳性结缘 (R1/R2 切除 ) ，前者指的是显微镜下未找到残存的肿瘤细胞，后者指在显微镜下 (R1 切除 ) 或者肉眼下 (R2 切除 ) 找到肿瘤细胞。 R0 切除的患者，针对切缘无需进行特殊处理，但是针对 R1/R2 切除的患者，需要针对切缘给予局部强化治疗，以避免日后的局部复发。

NCCN 指南关于不同切缘的描述

但在这里有一个灰色地带并没有被明确描述：切缘镜下见异型细胞，如何处理。异型细胞是“正常”组织细胞向“癌细胞”逐渐演变的中间过程，并不是明确的肿瘤细胞，定义为阳性切缘似乎欠妥，但是定义为阴性切缘更不合适。

针对这例患者，笔者之所以推荐放疗，是考虑另外一个因素：患者安全切缘可能不够。

肿瘤细胞具有浸润性生长的特点，因此，外科手术时，往往不是在肿瘤与肺组织分界的地方将肿瘤切除，而是会在一定程度上扩大切除范围。

那么，安全切缘通常需要多长呢？

按照 2024 年最新版 NCCN 指南，切缘需要≥ 2cm 或者≥结节直径；

NCCN 指南关于安全切缘的推荐

这一点，国内的《中华医学会肺癌临床诊疗指南 (2023 年版 ) 》同样认为切缘需要≥ 2cm 或者≥结节直径。

《中华医学会肺癌临床诊疗指南 (2023 年版 ) 》对安全切缘的推荐

当然，对于某些患者而言，由于肿瘤位置比较特殊，如贴近大血管、靠近肺门等，导致无法达到上述的安全切缘。回到这例患者，病理报切缘见“异性上皮细胞，印片见轻度异性细胞”，已经高度提示安全切缘不足，再结合患者病灶贴近血管，则更支持这一判断。

安全切缘不足的后果是什么呢？ 既往研究发现，安全切缘不足，可能导致局部复发风险升高。

2013 年发表于 JTCVS 的一项研究纳入 479 例早期肺癌患者，评估切缘距离与患者局部复发的关系，以 1-5mm 、 6-10mm 、 11-15mm 和≥ 15mm 为分界，随着切缘的距离逐渐降低，患者的生存时间逐渐降低，与 5mm 切缘相比， 10mm 切缘将患者局部复发风险降低 45% (HR=0.55) ；

切缘与患者预后的关系

而发表于 2017 年 JTO 杂志的一项研究同样发现，切缘＜ 1cm 的患者，局部复发风险提高 6.36 倍， P=0.02 。

切缘与患者预后的关系

1 周后患者大病理回报，完整术后病理如下：

低分化鳞癌，直径 3.5cm*2cm*1.4cm ，残存肿瘤细胞45%，未见脉管侵犯、神经侵犯、气道播散、胸膜侵犯等，肿瘤浸润支气管， 切缘可见癌组织 ， 切缘直径 1.4cm ，残存肿瘤细胞约 45% ，未见三级淋巴结结构， 2R 、 4R 、 7 组、 10R 及 11R 淋巴结均未见转移。最终切缘为阳性，没有任何疑问，需要放疗。

回顾这例患者，最终的大病理诊断确认了切缘阳性，因此，局部放疗肯定需要加入；如果最终的大病理对于切缘的报告与冰冻一样，都是报异型，个人认为还是需要放疗的加入。

07月06日

马利平

漯河市第六人民医院 | 肿瘤科

确实是这样，如果不是报阳性，也可以为不确定手术，需要放疗

07月04日

杜建帅

平遥县人民医院 | 肿瘤科

好好学习天天向上

07月04日

雨夜

钦州市中医医院 | 肿瘤内科

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索