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本期GIST月评检索了来自Pubmed 2024.05.26-2024.06.25的GIST相关文献，排除仅发表英文摘要与非英文的论文，共27篇，中国学者发表论文10篇！本期选取5篇论文进行解读，22篇进行列表，本期5篇文章包括ESMO精准医学工作组对包括GIST在内的实体瘤的NGS检测靶点与治疗推荐、分子胶在耐药GIST中的抗瘤活性报告、TDM 引导舒尼替尼剂量优化对临床疗效的影响、阿伐替尼通过抑制 UGT1A1带来的药物相互作用风险研究、ctDNA与GIST肿瘤体积相关性分析研究。
本期文献月评检索与文字排版得到了范雯霏女士的大力帮助，同时感谢再鼎医学GI团队协助进行论文标题首页的排版与编辑，最后感谢刘丹博士的校审！
GIST重量级
1. 2024年晚期癌症患者使用二代测序(NGS)的推荐：ESMO精准医学工作组的报告⭐⭐⭐⭐⭐ Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with advanced cancer in 2024: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group
【正文背景】：
精准医学领域的进步促使ESMO精准医学工作组更新了在常规实践中对晚期癌症患者使用肿瘤下一代测序(NGS)的推荐。该小组讨论了肿瘤NGS在指导治疗决策中的临床影响，使用ESMO分子靶点临床可操作性量表(ESCAT)考虑成本效益和可及性。2020年，ESMO建议在晚期非鳞状非小细胞肺癌、前列腺癌、结直肠癌、胆管癌和卵巢癌中进行肿瘤NGS。此外，建议在临床研究中心开展肿瘤NGS，并在特定情况下与患者讨论。在这份更新报告中，小组内的共识扩大了建议范围，包括晚期乳腺癌和罕见肿瘤患者，如胃肠道间质瘤、肉瘤、甲状腺癌和原发不明的癌症。最后，ESMO建议在可获得匹配治疗的转移性癌症患者中进行肿瘤NGS检测。
东部战区总医院肿瘤中心
刘秀峰教授
【述评】：
1、NGS在肿瘤学领域的范围和应用日益扩大，其目的是提高癌症患者的精准医学疗效。我国相关专业学会/协会关于NGS肿瘤领域的“共识”亦层出不穷。本次ESMO推荐的更新是在2020年“推荐”的基础上(https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.07.014)，亮点在于ESCAT量表(有兴趣的同事或者行政主管部门可以全文查看，或者开发中国量表)，这对于确保临床实践中采用证据水平足够高的药物治疗(ESCAT I/II)至关重要。另外，在本次更新报告中特别强调了成本效益(cost-effectiveness)，在此不作述评，以期规避风险。欧洲进行的一项调查显示，192个组织和后勤障碍(例如处方流程、获得治疗、分子肿瘤委员会的实施、生物信息学工作流程、训练有素的当地人员和实验室基础设施、监管和报销环境等)需要解决，以便在国家之间和国家内部增加获得生物分子技术的公平性，并及时向临床医生提供结果。
2、其他晚期实体肿瘤的推荐更新介绍不属于本述评的范畴。GIST领域的内容本次属新增，行业内其实早已耳熟能详。KIT和PDGFR列入ESCAT IA类推荐，而D842V列入ESCAT IB类。NGS可以作为GIST常规Sanger检测和IHC(存在一定的漏检风险，尤其是某些“低频”突变)的有益补充。
3、无论ESMO、ASCO抑或国内CSCO的推荐/共识，从治学的角度，需要临床医生用心体会，反复推敲，不轻易点击鼠标，武断地提交医嘱。“常规检测、应检测、需检测、可检测、推荐检测、在...情况下建议检测、也可以作为...的补充等”等众多场景其实不是文字游戏，是制定共识专家们唇枪舌战的结局和匠心所在，绝不是“肆意妄为”的保护伞。
转化研究
1. PDE3A-SLFN12分子胶对TKI耐药胃肠间质瘤具有良好疗效.⭐⭐⭐⭐
A PDE3A-SLFN12 Molecular Glue Exhibits Significant Antitumor Activity in TKI Resistant Gastrointestinal Stromal Tumors
【摘要】：
胃肠道间质瘤（GIST）是最常见的间叶组织肿瘤，通常伴有KIT或PDGFRA驱动突变，多种酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是当前最主要的治疗手段。然而，由于次级突变，晚期GIST常对TKI产生耐药性。此外，针对一些其他分子亚型（如SDH缺陷）的GIST目前尚无有效治疗。因此，迫切需要开发新的GIST治疗策略。为了解决这一问题，研究测试了一种新型非TKI化合物OPB-171775在患者来源的异种移植模型GIST中的疗效，并阐明该化合物的作用机制。研究结果表明，OPB-171775无论在何种KIT突变状态下对GIST均表现出显著疗效。该药物通过诱导磷酸二酯酶3A（PDE3A）与Schlafen家族成员12（SLFN12）之间的复合物形成引起SLFN12 RNase介导的细胞死亡。此外研究还发现，GCN2及其下游反应是SLFN12介导抗癌活性的效应途径，并揭示了潜在的药效标记物。这些发现表明，OPB-171775具有显著疗效，可能成为晚期GIST尤其是对TKI耐药GIST的一种新型有效治疗选择。
北京大学肿瘤医院
消化肿瘤内科 章程副研究员
【简评】：
以Imatinib为代表的TKI是GIST的标准治疗方案，但获益人群有限，且耐药频发，一旦耐药后患者缺乏合适的方案，因此亟待开发针对GIST的更多精准治疗选择。分子胶是一类小分子化合物，其能够通过诱导或稳定特定蛋白质之间的相互作用，从而“粘合”两个或多个目标蛋白，使它们形成稳定的复合物，从而调控这些蛋白的功能或导致特定的生物学反应。因此在肿瘤治疗中，分子胶可以诱导特定蛋白质的相互作用，激活或抑制某些信号通路，从而实现抗肿瘤的效果。这种治疗策略相较于传统药物具有更高的特异性，且除了抑制蛋白质的功能之外，还可以通过诱导新的蛋白质相互作用实现多种生物学效应，由此，分子胶有望为传统药物无法靶向的蛋白分子提供新的治疗选择，值得在GIST中进行深入的研发探索，以验证其应用潜力。
本研究发表在2024年Clinical Cancer Research杂志，主要探讨了一种名为OPB-171775的新型小分子抑制剂作为分子胶在TKI耐药的胃肠间质瘤中的抗肿瘤活性。经过在大量PDX和细胞系中的筛选证实，这种小分子抑制剂针对不同KIT突变状态的GIST模型都体现出了良好的有效性。这一小分子抑制剂的功能依赖PDE3A和SLFN12的共表达，深入机制研究发现OPB-171775能够诱导PDE3A和SLFN12之间的复合物形成，导致细胞生长抑制和凋亡，并通过GCN2及其下游反应进一步加强此现象。由此，本研究提出了一种非TKI的治疗策略，为GIST患者尤其是TKI耐药患者提供了新的治疗选择，有望给GIST药物选择稀少的困境带来突破。
本研究实验证据较为充分，通过使用多种患者来源的异种移植模型和多种细胞系验证了OPB-171775的广泛抗肿瘤活性和机制，充分展示了该药物的临床转化潜力，并提供了潜在的药效标记物。但研究也存在一些局限，对于OPB-171775功能的研究主要聚焦于PDE3A和SLFN12的相互作用，该药物其他可能的靶点和作用机制并未深入探讨。此外，作为新型分子胶，其安全性和潜在副作用尚需进一步研究。总体而言，这篇文献为GIST治疗提供了一种新颖且具有潜力的策略，但未来还需要进行更多的研究，以验证其临床应用潜力。
病理版块
1.ctDNA 水平与胃肠间质瘤肿瘤体积的相关性：一项探索性长期随访研究 ⭐⭐⭐
Levels of circulating tumor DNA correlate with tumor volume in gastro-intestinal stromal tumors: an exploratory long-term follow-up study
【摘要】：
胃肠间质瘤 （GIST） 患者接受酪氨酸激酶抑制剂治疗后，需要通过定期CT检查进行监测评估，这使得患者暴露于不断累积的辐射中。本项探索性研究旨在评估循环肿瘤 DNA （ctDNA） 水平以监测肿瘤治疗反应情况并将 ctDNA 水平的变化与 RECIST 1.1 和总肿瘤体积测量进行比较。在 2014 年至 2021 年期间，本研究纳入了 6 名 KIT 原癌基因、KIT 11外显子突变的 GIST 患者，前瞻性地收集了长期血浆样本。使用KIT 11外显子数字液滴PCR滴定法测定相关血浆样品的ctDNA水平。肿瘤体积测量采用半自动方法。本研究实际共分析了来自临床的 130 个样品中的94个的ctDNA水平。在对治疗反应明确的患者中都无法检测到ctDNA；在疾病进展时，5/6的患者可检测到ctDNA。ctDNA水平越高，肿瘤体积越大。与可检测到 ctDNA 的患者相比，疾病进展时检测不到 ctDNA 的情况与影像学检查显示较小的肿瘤体积的情况相符。总之，ctDNA水平似乎与疾病进展时的总肿瘤体积相关。我们的探索性研究表明，ctDNA检测有成为治疗随访指标的潜力。
南京医科大学一附院
胃肠外科 徐皓教授
【简评】：
ctDNA是近年火热的液体活检的重要组成部分，其在血液中半衰期短，可以更好的反应肿瘤的动态变化。本研究共纳入6例患者，采用ctDNA作为血液学指标，用于测量KIT 11 外显子突变的拷贝数水平，并将其与传统影像学检查进行比较，探索了两种方法对于评估患者接受药物治疗后对于药物的反应、肿瘤体积的改变以及患者预后的效果。总体而言，ctDNA指标的升高，与GIST肿瘤体积增大具有一定的相关性，能够一定程度上反应患者对于药物的反应。ctDNA 作为一种非侵入性检查，也没有辐射积累的潜在隐患，是一种相对简单、安全便捷的检查手段，其在其他肿瘤中已有相对确切的应用，在GIST方面也是前景广阔。
然而，要将ctDNA与肿瘤进展与患者预后更紧密的结合，则需要更多、更严谨的数据支持。首先，整体而言ctDNA与肿瘤体积的关系明显更加密切，当肿瘤体积较大时，ctDNA较为敏感，可以通过其数值评估肿瘤体积的变化，进而判断肿瘤对药物的反映情况。然而，当肿瘤体积较小时，ctDNA往往测不到，或不能通过有效的数值变化来反映此时患者疾病的进展情况，即便此时肿瘤在影像学证实有所进展。就目前而言，对于肿瘤体积较大的PD患者，ctDNA能够作为一个相对有效的辅助指标，但对于体积越大的肿瘤，影像学检查本身就能较好的直观反应PD的肿块。其次，ctDNA受到多种因素的影响较大，例如手术以及药物影响等。可以在文中看到ctDNA的增长有时是更敏感的，先于影像学的改变，然而由于多种因素的混杂，导致笔者不能下此定论。最后，想要将ctDNA在GIST治疗后进行广泛应用，还需要更多患者案例进行数据支持，进行多层次多因素的分析，期待后续扩大样本后更明确而科学的相关数据统计结果，为GIST治疗后的患者带来更经济、安全、有效的评价方案。
药物版块
1. 舒尼替尼治疗转移性胃肠间质瘤：治疗药物检测（TDM）引导下的剂量优化对临床结果的影响 ⭐⭐⭐
Sunitinib for the treatment of metastatic gastrointestinal stromal tumors:the effect of TDM-guided dose optimization on clinical outcomes
【摘要】：
背景：舒尼替尼是一种口服抗肿瘤药物，已被批准用于治疗胃肠间质瘤（GIST）。既往的分析表明了标准剂量下存在的暴露反应关系，并且定义了药物暴露的最低目标水平，在此之上可以观察到更好的治疗结果。治疗性药物监测（TDM）可作为优化单个剂量的工具，针对舒尼替尼连续给药情况下谷浓度维持在37.5ng/ml以上。然而，目前还缺乏关于TDM引导给药对临床终点的附加价值的数据。因此，我们从疗效和毒性两方面评估了TDM对接受舒尼替尼治疗的进展期和转移性GIST患者的疗效。
病人和方法：TDM引导病例队列与非TDM引导病例队列在中位无进展生存期（mPFS）和总生存期（mOS）方面进行了比较。此外，还比较了有和没有剂量毒性（DLT）的患者之间的mPFS。前瞻性队列中的患者被纳入了两项关于TDM指导给药的研究（DPOG-TDM研究和TUNE研究）。回顾性队列研究包括来自荷兰GIST登记处的未接受TDM指导给药的患者。
结果：在TDM引导组和非TDM引导组中，共分别纳入了51例和106例患者。两组间的mPFS无统计学差异（分别为39.4周和46.9周；P=0.52）。经历过舒尼替尼导致的DLT的患者比没有经历过舒尼替尼诱导的患者的mPFS更长（分别为51.9周和28.9周；P=0.002）。
结论：我们的研究结果不支持在晚期/转移性胃肠道间质瘤患者中常规使用TDM引导下的舒尼替尼剂量优化以提高生存率。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 钱浩然主任医师
【简评】：
这是一个舒尼替尼精准化治疗的一次探索，希望通过血药浓度的检测调整用药剂量来达到最好的治疗效果，然而却事与愿违。文章的讨论中作者不得不承认，基于最佳耐受性的给药比依据血药浓度的给药更合理且效果更好。
舒尼替尼作为辉瑞公司治疗胃肠间质瘤的二线靶向药在疫情前有过一波学术研讨高峰。我曾经多次就晚期胃肠间质瘤二线用药问题进行过学术汇报，但奈何当时关于舒尼替尼治疗胃肠间质瘤的相关资料非常有限。而疫情、新型靶向药、集采等众多因素使得目前胃肠间质瘤的学术研讨会很少有涉及舒尼替尼的相关内容，但其实近来越来越多的数据却使得舒尼替尼的二线用药优势劣势逐步清晰起来。这篇文章的背景在于舒尼替尼的高比例副作用，而结果阴性则说明了决定二线药物治疗效果的关键因素是伊马替尼的耐药机制而不是舒尼替尼的暴露剂量。随着瑞派替尼以及众多新药对于二线位置的争夺，以及新药副作用的改善，留给舒尼替尼的时间不多了。
2. 阿伐替尼通过抑制UDP葡萄糖醛酸转移酶（UGT）1A1携带药物相互作用的风险 ⭐⭐
Avapritinib Carries the Risk of Drug Interaction via Inhibition of UDPGlucuronyltransferase (UGT) 1A1
【摘要】：
背景：阿伐替尼是治疗PDGFRA外显子18突变的不可切除或转移性GIST成人患者的唯一药物。虽然阿伐替尼已被FDA批准4年，但关于阿伐替尼通过抑制UDP -葡糖醛酸基转移酶(UGTs)产生的药物相互作用(DDIs)风险知之甚少。目的：本研究旨在系统评估阿伐替尼对UGTs的抑制效应，并定量评估其在体内潜在的DDIs风险。方法：采用重组人类UGTs催化不同浓度阿伐替尼下底物的葡萄糖苷化。进行了动力学分析以评估阿伐替尼对UGTs的抑制类型。采用体内-体外外推法（IVIVE）进行DDIs的定量预测。结果：阿伐替尼对UGT1A1具有强有力的竞争性抑制作用。定量预测结果显示，以临床剂量给予阿伐替尼可能导致UGT1A1主要清除药物的曲线下面积（AUC）增加14.85%。此外，计算得到的Rgut值为18.44。结论：阿伐替尼有可能通过抑制UGT1A1引起肠道DDIs。当阿伐替尼与UGT1A1底物联合使用时，需要额外注意。
四川大学华西医院胃肠外科 张波教授
【简评】：
酪氨酸激酶抑制剂（TKI）通常通过肝脏的代谢酶系统代谢，如细胞色素P450酶系统（CYP450）和UDP葡糖苷转移酶（UGTs）。因此，TKI与CYP450和UGT底物或抑制剂同时使用可能导致DDI。UGT是一类重要的代谢酶，在细胞内催化底物（可以是内源或外源化合物）与葡萄糖醛酸结合的反应，使底物增加亲水性，从而促进其在体内的排泄。UGT在药物代谢和解毒过程中均发挥关键作用，对药物的代谢和清除起着重要作用。既往研究报道，在大鼠中，索拉非尼与他巴唑酮（UGT1A9的底物）联合给药时，可能增加他巴唑酮的血浆浓度并可能引起意外的DDI。瑞戈非尼和索拉非尼已被证实是UGT1A1的抑制剂，与接受这些药物治疗的患者发生高胆红素血症的发展密切相关。一项临床研究显示，阿伐替尼治疗能够导致2级高胆红素血症，但阿伐替尼对UGT的抑制作用目前还不明确。本研究系统性评估了阿伐替尼对UGTs的抑制效应，并定量评估了其在体内潜在的DDIs风险。研究结果表明：阿伐替尼对UGT1A1具有强有力的竞争性抑制作用，通过抑制肠道中的葡萄糖醛酸化，阿伐替尼可能导致高的DDI风险。因此，在临床上接受阿伐替尼的患者中，我们应该考虑到阿伐替尼对肝脏和肠道UGT1A1的抑制作用，并定期监测患者的胆红素水平，以避免高胆红素血症。正如作者所说，这项研究只是一个初步评估了阿伐替尼与UGT1A1底物联合给药的药物相互作用风险，在药代动力学数据中未考虑蛋白结合、不同的UGT1A1表型、代谢产物和饮食的干扰，仍需进一步的体内系统药代动力学研究。
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Transvaginal resection of a gastrointestinal stromal tumor of the rectum: a case report
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A successful complete resection for multidrug-resistant giant gastrointestinal stromal tumor invading the transverse colon with multiple liver metastases in a young female: a case report
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Laparoscopic-Assisted Resection for an Extra-gastrointestinal Stromal Tumor Arising From the Mesentery of the Small Intestine: A Case Report
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An Extragastrointestinal Stromal Tumor Arising From the Omentum in a Young Hispanic Male
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doi: 10.1016/j.ijscr.2024.109793. Epub 2024 May 22.
Unusual location of gastrointestinal stromal tumor (GIST): A case report and literature review of greater omentum location
Zakaria Toutounji, Ziad Alahmad, Maysam Attar, et al.
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22. Radiol Case Rep. 2024 May 14;19(8):3152-3156.
doi: 10.1016/j.radcr.2024.04.067. eCollection 2024 Aug.
Intracystic gastrointestinal stromal tumor developed in the round ligament of the liver
Naoki Kataoka, Shoji Oura, Akito Furuta
Department of Surgery, Kishiwada Tokushukai Hospital, Kishiwada-city, Japan.
转自：北京大学肿瘤医院消化内科
苏公网安备 32059002004080号
