结直肠癌（CRC）是全球常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均居高不下，令不少人谈癌色变。然而癌症不一定就是绝症，部分癌症患者可以通过早期根治性切除达到治愈的效果。那么在日常生活中我们如何科学防治结直肠癌？【肿瘤资讯】特别邀请到河南省肿瘤医院消化内科的马一杰教授针对结直肠癌的防治发表自己的观点。
本期特邀专家—马一杰 教授
河南省肿瘤医院 消化内科 主治医师 医学博士
河南省医学会肿瘤学分会委员
河南省抗癌协会肿瘤康复专业委员会青年委员
河南省抗癌协会神经内分泌肿瘤专业青年委员会委员
河南省抗癌协会食管癌专业委员会青年委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤临床精准诊断与治疗专业委员会委员
河南省老年学和老年医学学会肿瘤多学科诊疗专业委员会委员
CRC是常见肿瘤之一，综合管理贯穿整个疾病过程
马一杰教授：CRC是全球常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居恶性肿瘤的第3位和第2位。随着人们生活水平的提升和生活方式的改变，我国结直肠癌的发病率和死亡率呈缓慢上升趋势。2022年中国的结直肠癌新发病例达到51.71万例，占全部恶性肿瘤新发病例的10.7%，位于所有恶性肿瘤的第2位，并且结直肠癌的发病率呈现性别和地区的差异[1]。男性高于女性，城市高于农村[2]。2022年我国结直肠癌所致的死亡例数高达24万，占全部恶性肿瘤死亡病例的9.3%，位于所有恶性肿瘤的第4位。结直肠癌所致的死亡同样呈现男性高于女性，城市高于农村的特点[2]。
由于结直肠癌筛查项目的实施，诊断技术和治疗水平的提高，我国结直肠癌的生存率呈上升趋势。2012年-2015年的相对生存率比2003年-2005年提高了接近10%[3]。然而，我国结直肠癌的5年生存率仍然低于欧洲、美国、日本和韩国等发达国家[4,5]。
结直肠癌的生存率和临床分期是密切相关的。对于早期尤其是Ⅰ期患者，5年的生存率可达90%以上，然而Ⅳ期患者则可降至14%[5,6]。早期的患者诊断率偏低是导致中国结直肠癌患者生存率落后的主要原因。中美两国在Ⅰ期Ⅱ期结直肠癌患者占比上基本是持平的。而中国的Ⅰ期患者占比是明显低于美国的。
结直肠癌的治疗需要根据患者的具体情况来制定个体化治疗方案，通过早期发现、及时治疗和全程管理，可以提高患者的生存率和生活质量。
对于Ⅰ期的结直肠癌患者来说，主要是考虑原发性肿瘤局限于肠黏膜内或者是黏膜下层，同时没有出现淋巴结的转移。对于这部分患者来说，建议进行手术治疗。
对于Ⅱ期的结直肠癌患者，原发性肿瘤侵犯了肠壁的肌层，但是没有淋巴结转移或者是远处转移。如果这些患者存在高危因素的话，可能需要进行新辅助放化疗。如果没有高危因素，则不需要进行新辅助或者辅助治疗。
对于Ⅲ期结直肠癌患者来说，原发性肿瘤侵犯是比较深的，存在区域淋巴结转移，但是没有出现远处转移，这部分患者需要进行术前治疗，然后再考虑手术。同时，在术后继续进行辅助治疗。
对于Ⅳ期结直肠癌患者，多考虑是肿瘤发生了其他脏器或组织的转移。对于这部分患者来说，一般建议以姑息对症治疗为主，可以考虑进行化疗和靶向治疗等治疗。近年来发现晚期肠癌中大概有5%的患者是属于dMMR/MSI-H这种类型。这部分患者对免疫治疗的反应是比较好的。例如替雷利珠单抗等免疫治疗在延长患者生存期、降低死亡率方面发挥作用。
早期筛查、早期发现为结直肠癌患者争取更多生存机会
马一杰教授：80%-90%的结直肠癌是由结直肠腺瘤发展而来，那么在20世纪80年代开始出现了腺瘤-肠癌多阶段发生发展演化模型，即正常黏膜、逐渐发生异常增生进而出现早期腺瘤，进而导致肠癌多阶段多发展的演化模型。目前来说，一般腺瘤发展到肠癌需要5-15年时间，这为结直肠癌的诊断和筛查留了充足的时间。
多个研究显示，在大于50岁的筛查人群中，腺瘤的检出率有20%-40%[7,8,9]。其中，进展性腺瘤约占3.4%-7.6%。一项回顾性研究表明，筛查出来的腺瘤经结直肠镜干预之后，腺瘤检出率每增加1%，那么结直肠癌的发生率就降低3%[10]。由此可见，筛查带来的早发现、早诊断、早治疗可以显著改善结直肠癌患者的预后和生活质量，从而降低结直肠癌的发病率和死亡率。
定时筛查是患者实现早诊早治保健康的重要环节
马一杰教授：现阶段结直肠癌筛查的方法主要有问卷评分、粪便检查、肿瘤标志物筛查以及肠镜筛查等。
首先问卷评分是什么？对于患者来说，我们要询问患者的家族史、肠道息肉史、生活习惯等，这些都是结直肠癌发病的高危因素。
那么对于伴有高危因素的患者来说，更可能罹患结直肠癌。高危因素问卷调查和亚太结直肠癌肿瘤筛查评分系统是评估的重要手段。通过问卷调查可以发现结直肠癌的高风险人群，从而增强人们的疾病防控意识，尽早地干预结直肠癌的发展进程。
接下来谈一下粪便化验。粪便潜血实验其实是应用非常广泛的结直肠癌初筛方法，而且在很多基层的医疗机构都可以实施。潜血实验阳性与否，可以区分健康人群和存在肠道出血的患者。从而对于肠道潜血阳性的患者进行进一步的筛查，继而明确是否存在结直肠癌或是癌前病变[11,12]。
第三个方面是肿瘤相关标志物的检测。我们有时会对患者抽血做肿瘤标志物的检测。在肠癌中可以检测到一些肿瘤标志物，主要是核酸、细胞因子、抗体、蛋白质、血液标志物等，可以在结直肠癌的筛查中使用这些快捷、风险小的手段。这种方法也具有比较高的依从性。
结直肠癌非常重要的检测手段是CT，也就是我们所说的影像学检测手段。我们可以使用CT来对结直肠进行成像，从而来发现早期的结直肠癌。这个方法的敏感度略低于结直肠镜，但是已经非常接近于内镜检测[13]。由于CT检测具有非侵入性、低并发症、更加便捷的特点，同时可以检测肠外病变，从而得到了广大医疗机构的认可，被应用于大众筛查。
目前结直肠镜检查并在镜下活检是结直肠癌筛查诊断的金标准。结直肠镜检查以及病变的切除，可以使结直肠癌的发病率降低76%-90%，死亡率降低53%[14]。肠镜检查时能够清晰的观察整个肠道的内壁，及时发现息肉、腺瘤这些病变，从而在镜下进行治疗，并且获取病理组织进行病理检测。结直肠镜检查具有侵入性，需要肠道准备，因此相较于前面几项检查来说更为繁琐，患者的体验相对较差。
我国目前采用分层筛查的策略，可以利用高危问卷评分、粪便潜血实验等在前期筛选出高危人群，然后再进一步进行结直肠镜的检测，以明确病变，并进行相应治疗。
对于人群筛查的建议，主要分为两种，一种是对普通人群的筛查，一种是对高危人群的筛查。首先我们来谈一下普通人群。推荐对象为40岁到74岁的一般人群，推荐的筛查方案是每5-10年进行一次结直肠镜检查。如果筛查对象拒绝直接接受结直肠镜检查，可以采用问卷风险评估，以及粪便潜血实验进行初筛。对于初筛阳性患者来说，还是强烈推荐进行结直肠镜检查。如果筛查对象对于肠镜依从性很差，那么对于初筛阳性的患者也可进行粪便DNA检测，从而进一步筛选出高危人群。DNA检测阳性的患者，仍再次强烈推荐使用结直肠镜来检查。对于伺机性筛查推荐规范化全结直肠镜检查[15]。
接下来谈一下高危人群的筛查方案。如果筛查对象的两个一级亲属确诊结直肠癌或进展期腺瘤，建议从40岁开始或者比家族中最早确诊结直肠癌患者的年龄提前10岁开始，每5年进行一次结直肠镜检查。对于腺瘤性息肉综合征患者或者携带有致病突变的患者，建议每年进行一次全结直肠镜检查。对于有林奇综合征家族史的患者来说，建议从20-25岁开始进行结直肠镜检查，每两年一次，直到40岁，然后每年接受一次结直肠镜检查。对于溃疡性结直肠炎的患者来说，最迟应该在症状出现8年后接受肠镜检查，并接受全结肠多部位的活检[15]。
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责任编辑：肿瘤资讯-Lisa
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