介入治疗在抗肿瘤治疗中应用广泛，具有创伤小、针对性强、恢复快等优点，在抗肿瘤领域发挥着重要作用[1]。在胃癌患者中通过经导管动脉化疗栓塞（TACE）或经导管动脉灌注化疗（TAI），可以在局部高浓度给药，增强对肿瘤细胞的杀伤效果，有助于减少肿瘤负荷，为手术切除创造条件，对于胃癌肝转移的患者，介入治疗可以作为外科手术切除之外的局部治疗方案，有助于改善患者的预后。介入治疗与免疫检查点抑制剂如抗PD-1/PD-L1抗体联合使用，可以发挥协同抗肿瘤作用。此外介入治疗可以促进肿瘤抗原释放，而免疫检查点抑制剂可以解除免疫抑制，两者联合可以增强免疫系统对肿瘤的攻击[2]。因此免疫治疗联合介入治疗有可能在胃癌转化治疗中带来更大的获益，本例case就是一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合介入后达到临床完全缓解并长期获益。
患者基本情况及入院检查
◆ 患者基本情况：男，33周岁，于2021-10-16于门诊就诊。胃镜检查提示：食管贲门胃底癌伴出血。病理提示：食管贲门腺癌。免疫组化pMMR/MSS，TMB-L，PD-L1 CPS<1。
◆ 2021-10-18 CT提示：贲门及胃小弯增厚，累及浆膜；贲门周围、肝胃韧带、肝门部后腹膜大血管旁多发淋巴结影；肝内多发结节，考虑转移灶。
◆ 临床分期：T4aN3-4M1
第一阶段治疗
◆ 免疫治疗：替雷利珠单抗：200mg iv q2w D1, D15
◆ 化疗：白蛋白结合紫杉醇：300mg iv D1；替吉奥：50mg po bid, D1-D21 q4W
◆ 介入化疗栓塞方案：奥沙利铂：150mg（经动脉高浓度给药，碘油栓塞肿瘤微血管） D1
◆ 于2021-10-20、2021-11-20、2021-12-20治疗3周期，3周期后（2022-1-13）复查CT显示：左肝、中肝旁淋巴结小于5mm，且整体胃壁变薄，肿瘤退缩。
◆ 2022-1-20行普美显MRI检查显示：肝脏部位清晰干净无显色。
◆ 2022-2-22复查胃镜显示贲门松弛，后壁见瘢痕，行活检未见癌细胞，贲门粘膜提示慢性炎症。
◆ 2022-2-22行肝脏介入复查发现，肝脏血管显影较充分，较之前没有曲线形云雾状表现。
◆ 经影像学评估3周期治疗后患者达到临床完全缓解（cCR）
第二阶段治疗方案
◆ 再次行介入化疗栓塞1次：奥沙利铂 100mg +白蛋白紫杉醇200mg D1
◆ 完成6个周期现有化疗方案q4W+替雷利珠单抗q2W*（共行6次化疗，12次免疫治疗）
◆ 因患者达到cCR，不进行手术切除，定期观察随访至今。最近一次复查增强CT（2024-1-8）提示 胃小弯侧胃壁稍增厚、僵直，增强扫描轻度强化，肝胃韧带小淋巴结显示，与前片对比未见明显变化，较大淋巴结短径小于5mm，原胃窦壁增厚并分层样强化目前未见显示。
◆ 2024-1-8胃镜及病理活检贲门，胃角瘢痕，考虑介入治疗后改变，十二指肠球部溃疡（A2），病理诊断：十二指肠炎性肉芽组织及粘膜慢性炎症
◆ 2024-4-10上腹部MRI：肝S2、S8段条带状对比剂摄取降低，目前肝实质未见异常信号及强化影
复查结果仍提示为无瘤状态。此患者持续临床CR达2年余，免疫联合化疗和介入治疗为PD-L1 CPS＜1患者带来了长期获益。
本期特邀专家——张 伟 教授
海南省万宁医院副院长
贵州省政府特聘“援黔核心专家”
重庆市医学会微创与介入专委会副主任委员
重庆市中西医结合学会胃肠外科专委会副主任委员
中国医师协会医学教育委员会胃肠专委会常务委员
海南省中医院特聘教授
致力于胃癌微创手术一体化治疗和胃癌介入治疗，主持卫生部科技发展支撑计划、重庆市科委自然科学基金重点课题和重庆市卫生局课题多项，以第一作者发表文章共20余篇，SCI 9篇
本期特邀专家——闵 江 教授
中国抗癌协会肿瘤腔镜与机器人外科分会委员
重庆市中西医结合学会胃肠外科专委会常委
重庆市抗癌协会胃癌专委会委员兼秘书
美国肿瘤研究学会会员 美国临床肿瘤学会会员
欧洲肿瘤内科学会会员 国内外发表学术论文10篇，其中2篇内容被美国癌症研究协会年会（AACR）收录，2篇被美国临床肿瘤协会年会（ASCO）收录，1篇被欧洲医学肿瘤协会（ESMO）收录
主持国家自然科学基金青年基金项目1项，重庆市自然科学基金面上项目1项
专家点评
在晚期胃癌治疗领域，免疫治疗已成为一种新兴的治疗手段。近年来的大型III期临床研究，如CHECKMATE 649[3]、RATIONALE-305[5]和KEYNOTE-859[4]，已展示出积极的结果，为胃癌治疗提供了新的方案选择。但针对肝转移等患者是否可以增加局部治疗以进一步提高疗效仍然值得探索。本研究团队一直致力于探索胃肠道肿瘤的介入治疗与免疫检查点抑制剂的联合应用。
本案例报告了一例贲门胃体腺癌伴肝脏多发转移的患者，入院时临床分期为T4aN3-4M1。考虑到RATIONALE-305[5]研究在晚期胃癌中展现的优异数据，我们采用了替雷利珠单抗联合化疗和介入治疗的综合治疗方案。经过三个周期的综合治疗，患者达到了临床完全缓解（cCR）。在与患者充分沟通并经影像学专家讨论后，我们决定继续进行一个周期的介入治疗，并完成后续六个周期的免疫联合化疗。目前，患者已维持完全缓解（CR）状态达两年之久。
介入治疗通过阻断肿瘤的血液供应，抑制肿瘤生长，促使肿瘤体积缩小。此外，介入治疗可能引起局部或全身性的炎症反应，伴随着促炎细胞因子如白介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的释放，这可能增强免疫细胞对肿瘤的浸润，从而提高免疫检查点抑制剂的疗效[6]。在介入治疗后的肿瘤微环境中，肿瘤细胞可能会释放肿瘤抗原，自然杀伤（NK）细胞可能会加速进入肿瘤微环境，激活免疫系统[7]。同时，有研究发现肿瘤相关巨噬细胞（TAM）中TREM2的高表达与半乳糖凝集素-1（Gal-1）的分泌增加相关，这可能促进血管内皮细胞中PD-L1的过度表达，阻碍CD8阳性T细胞的浸润[8]。
此外，我们团队还注意到，在部分患者中，治疗前PD-L1的联合阳性评分（CPS）小于1或5，而介入治疗后手术切除的组织中PD-L1表达超过10。这可能与更多的免疫细胞，如T细胞和树突细胞，浸润到肿瘤部位，并通过与肿瘤细胞的相互作用促进了PD-L1的表达有关。
最近，本团队在一例IIIB期胃癌患者中观察到，术前免疫组化显示微卫星稳定（MSS）状态，经过介入治疗、免疫治疗和化疗后，术后免疫组化转变为微卫星高度不稳定（MSI-H）状态。这一观察可能为将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”的新策略提供了研究方向。
综上所述，本研究团队的发现强调了在晚期胃癌治疗中，介入治疗与免疫治疗及化疗相结合的重要性，并揭示了这种联合治疗方法可能改变肿瘤免疫微环境，为未来胃癌治疗策略的开发提供了新的视角。
本研究团队近期出版的有关胃肠道疾病血管介入治疗的发展及探索
1.Zhao Y , Li K , Sun J , et al. Genomic DNA methylation profiling indicates immuneresponse following thermal ablation treatment for HBVassociated hepatocellularcarcinoma[J]. Oncology letters, 2020, 20(1).
2.Galon J, Bruni D. Approaches to treat immune hot, altered and cold tumours with combination immunotherapies. Nat Rev Drug Discov. 2019 Mar;18(3):197-218.
3.Janjigian YY, Ajani JA, Moehler M, et al. First-Line Nivolumab Plus Chemotherapy for Advanced Gastric, Gastroesophageal Junction, and Esophageal Adenocarcinoma: 3-Year Follow-Up of the Phase III CheckMate 649 Trial. J Clin Oncol. 2024 Feb 21:JCO2301601.
4.Chia Jui Yen et al. Pembrolizumab (Pembro) or placebo (Pbo) plus chemotherapy (Chemo) for advanced HER2-negative gastric/gastroesophageal junction (G/GEJ) adenocarcinoma (KEYNOTE-859): Asia subgroup analysis. Abstract 138MO.2023 ESMO.
5.Qiu MZ, Xu RH, et al. RATIONALE-305 Investigators. Tislelizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy as first line treatment for advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma: RATIONALE-305 randomised, double blind, phase 3 trial. BMJ. 2024 May 28;385:e078876.
6.Severino A, Varca S, Airola C, Mezza T, Gasbarrini A, Franceschi F, Candelli M, Nista EC. Antibiotic Utilization in Acute Pancreatitis: A Narrative Review. Antibiotics (Basel). 2023 Jun 28;12(7) pii: antibiotics12071120.
7.Kirschenbaum D, et al. Time-resolved single-cell transcriptomics defines immune trajectories in glioblastoma. Cell. 2023 Dec 13.
8.Tan J, et al. TREM2+ Macrophages Suppress CD8+ T Cell Infiltration After Transarterial Chemoembolization in Hepatocellular Carcinoma. J Hepatol. 2023 Mar 6:S0168-8278(23)00164-2.
排版编辑：肿瘤资讯-高惠
下期预告
一例转移性肝样腺癌患者转化成功，DFS超过2年
往期回顾：
【胃癌】转“胃”为安——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合SOX治疗后成功转化达到病理完全缓解
苏公网安备 32059002004080号
