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【35under35】朱晨静博士：十年磨一剑——根治性子宫切除术后，对具有高风险因素的宫颈癌患者同期放化疗后，有必要追加辅助化疗吗？

06月06日

作者：朱晨静

医院：江苏省肿瘤医院

第八届“35under35”报名已正式结束，数百位青年肿瘤医生将继续参与后续的一系列学术活动，展示青年医生的风采！第一轮为ASCO摘要解读，候选人在2024 ASCO口头报告专题中自由选择一份进行点评，现进行集中展示，供各位品评！如您喜欢，请不吝点赞或分享，让更多的医生同道看到！同时，您也可以在下方发表您的见解哦！

朱晨静

博士

毕业于四川大学华西临床医学院临床医学（八年制），师从中科院院士魏于全，8 年专业成绩年级第一；连续 5 年获国家奖学金；
共发表 SCI 论文 31 篇，影响因子（IF）总计 144.272 分，以第一作者身份在《Molecular
Cancer》（IF=37.3 分）、《MedComm》（IF=9.9 分）、《International Journal Of Cancer》（IF=6.4 分）、《BMC Cancer》等国外高水平 SCI 期刊上发表 21 篇研究论文，影响因子总计 100.836；
主持国家自然科学基金青年基金、江苏省自然科学基金、中国博士后科学基金、江苏省博士后科学基金、药物质量与安全预警教育部重点实验室基金等多项基金。
拥有国家发明专利 2 项，实用新型专利 2 项，外观设计专利 1 项。
曾赴美国麻省大学医学院实习，获得两份强有力的推荐信；多次受邀在国际学术会议上进行口头发言；
应邀参与 Current Medical Imaging Reviews、Current Medical Imaging Reviews 等杂志的审稿，并担任杂志 Translational Surgery (Transl Surg) 编委部门中一员。

ASCO2024解读文献

Abstract 5504：

Adjuvant chemotherapy following concurrent chemoradiation (CRT) in patients with high-risk early-stage cervical carcinoma following radical hysterectomy: Results of NRG oncology/RTOG 0724/GOG-0724.

在根治性子宫切除术后的高风险早期宫颈癌患者中，放化疗（CRT）后辅助化疗的效果：NRG肿瘤学/RTOG 0724/GOG-0724研究结果。

摘要

背景

本研究是为了评估放化疗（CRT）后辅助全身化疗在高风险早期宫颈癌患者中的疗效。

方法

患者为临床IA2期、IB期或IIA期宫颈癌且在根治性子宫切除术后至少有下列一项高危因素：盆腔淋巴结阳性、宫旁阳性和/或腹主动脉旁淋巴结阳性，按照是否打算使用近距离放疗（是或否）、放疗类型（标准放疗或IMRT）和放疗剂量（45或50.4 Gy）分层，然后1:1随机分配到CRT组或CRT+4个周期的辅助化疗组（CRT + 卡铂紫杉醇化疗）。主要终点是无病生存期（DFS：死亡、局部或区域复发或远处转移）。次要终点是总生存期（OS：因任何原因死亡）和不良事件（AEs：CTCAEv4）。样本量为235名患者（50个DFS事件，HR=0.47，相当于CRT + 化疗组4年DFS从80%增加到90%，80%效力，单侧log-rank α=0.05）。多变量分析（MVA）使用Cox回归模型。

结果

从2009年9月16日到2022年3月2日，这项国际III期试验共招募了236名患者，212名患者符合条件并进行了分析（109名CRT和103名CRT + 化疗）。中位年龄为46岁（最小-最大：25-77岁），所有患者的中位随访时间为4.5年（最小-最大：0.02-12.8年）。51%的患者为白人，39%为亚洲人，6%为黑人。大多数患者患有鳞状细胞癌（76%），18%患有腺癌，5%患有腺鳞癌。56%的患者进行了开腹根治性子宫切除术，23%进行了腹腔镜手术，22%进行了机器人手术。大多数患者为IB期（87%），74%患者盆腔淋巴结阳性。CRT组有4名患者（4%）和CRT + 化疗组有1名患者（1%）未接受放疗。放疗剂量的中位数（最小-最大）为50.4 Gy（7.2-60.4）。两组各有2名患者未接受同期顺铂治疗，CRT + 化疗组有27名患者（26%）未接受辅助卡铂和紫杉醇治疗。CRT组3级和4级事件分别发生在36%和7%的患者中；CRT + 化疗组分别为44%和21%。共有50次失败，CRT组和CRT + 化疗组分别有26和24次失败，4年DFS估计值分别为76%（90%CI：69%，83%）和77%（90%CI：70%，84%）（HR=1.05 [90% CI：0.65，1.68]，p=0.56）。50次首次失败中有37次是远处转移[74%]，CRT组有20次（40%），CRT + 化疗组有17次（34%）。在多变量分析中，对DFS有显著不利影响的因素是接受阴道近距离放疗（p<0.0001）、放疗剂量≥50 Gy（p=0.0021）和腺癌组织学（p=0.03）。接受近距离放疗的患者有近切缘或阳性切缘。CRT组和CRT + 化疗组4年OS估计值分别为87%（90%CI：82%，93%）和89%（90%CI：84%，94%）（HR=0.91 [90%CI：0.49至1.69]；单侧log-rank p=0.40）。

结论

在根治性子宫切除术后，对具有高风险因素的宫颈癌患者进行放化疗后的全身化疗并未改善DFS或OS。

解读

子宫颈癌是女性中第四种最常见的癌症，全世界每年约有50万妇女罹患宫颈癌，其中超过30万人因此死亡。尽管近年来在预防、诊断和治疗方面取得了一些进展，但发展中国家的子宫颈癌患者的临床预后仍然不佳。随着宫颈细胞学检查、HPV DNA筛查以及HPV多价疫苗的逐步推广，预计宫颈癌的发病率将逐渐下降。然而，在经济不发达地区，这些措施的普及仍需时间，宫颈癌仍是困扰这些地区妇女的严重健康问题。我国的HPV疫苗普及接种时间晚于发达国家，宫颈癌仍将继续严重影响我国女性的健康。

早期子宫颈癌，有哪些复发的风险因素？

对于IA2-IB2期患者，复发的风险因素包括：手术切缘、宫旁浸润和淋巴结转移，根据Sedlis标准，淋巴血管间隙侵犯（LVSI）、深层（>1/3）间质浸润（DSI）和大肿瘤（>4 cm）已被确定为FIGO I期宫颈癌复发的中间风险预测因素（至少存在两个上述风险因素）。在这些患者中，辅助放疗（RT）被提倡使用，如果病理符合Peters标准建议同步放化疗。

术后辅助治疗的演变历史

对于术后病理具有阳性切缘、宫旁浸润、淋巴结转移的高危因素的患者，单纯等待观察，其复发和死亡的风险分别增加40%和50%，如何针对具有高危复发风险者，早期已行手术治疗的子宫颈癌患者制定合理的术后辅助治疗，是临床医生应该持续思考的问题。GOG 109临床试验正是探讨如何对子宫颈癌术后具有高危因素的患者实施合理的辅助治疗及其价值，该研究结果奠定了子宫颈癌术后存在高危因素患者给予同期放化疗辅助治疗的理论基础；2005年，该研究延长随访结果得到发布，并且将高危因素CCRT最获益人群进一步细化到肿瘤＞2cm以及≥2个淋巴结转移的情况。STARS研究共纳入1048例符合条件患者。针对术后合并至少一个高危因素（如淋巴结转移、脉管阳性、阴道壁或宫旁切缘阳性、深间质浸润等）的早期宫颈癌（FIGO ⅠB1~ⅡA2期）患者，对比根治性子宫切除术后接受序贯放化疗和单独放疗或同步放化疗疗效，结果显示序贯放化疗可显著改善无病生存率（DFS）、降低远处转移率和死亡率，耐受性优于同步放化疗组，提高生活质量。

RTOG 0724（NCT00980954）旨在关注早期高风险宫颈癌患者根治性子宫切除术后附加化疗的疗效。结果出乎意料的是，对于具有高危因素的患者人群，同期放化疗后追加辅助化疗并未获益。

目前，随着分子生物学技术的发展，Levinson等人指出，当前的肿瘤治疗正在超越仅基于解剖学起源部位的治疗模式，进入分子分类的领域。自2017年《癌症基因组图谱》（TCGA）在宫颈癌中的探索发布以来，人们对宫颈癌分子病理学的理解正在扩展。识别特定组织学相关的分子特征，可能表明较高的复发风险，可以为治疗提供信息。那么可以提出以下问题，哪些分子病理学因素应该考虑用于辅助治疗？HPV状态和血清型是否重要？是否有必要评估术前和术后循环肿瘤HPV DNA，以确定哪些人复发风险更高？是否存在可靶向的突变，如PIK3，可以导致更好的结果？这些问题都值得进一步的临床实验研究。

早期子宫颈癌的术后放化疗，是否还需序贯化疗？

Lancet 2019观点认为，盆腔放疗有利于控制隐匿性转移，如宫旁、阴道和盆腔淋巴结，采用适形调强放疗（IMRT），每天1.8Gy*(25~28)f，总剂量为45~50.4Gy。GOG 109研究将根治性子宫切除术后的高危患者（Peter’s 标准）随机分为顺铂放化疗组与单纯放疗组，与放化疗组相比，单独放疗组无论PFS及OS均明显降低（63% vs 80%，HR2.01，P=0.003）（71%比81%，HR 1.96，P=0.007），化疗发挥明显作用。为了进一步明确辅助化疗的作用，本研究纳入淋巴结阳性、宫旁受累或两者并存的患者，比较放化疗后继续化疗两程是否较单纯放化疗有更好的疗效，结果证明，在根治性子宫切除术后，对具有高风险因素的宫颈癌患者进行放化疗后的全身化疗并未改善DFS或OS。

指导老师点评

李潇教授—江苏省肿瘤医院

随着以铂类为基础的同期放化疗在宫颈癌根治性放疗及高危患者辅助治疗中地位的确定，高危患者术后辅助同期放化疗及同期放化疗后巩固/维持化疗的研究引起了妇科肿瘤学家的兴趣。RTOG0724为上述问题提供了最终答案。朱晨静博士翻译的这篇摘要，旨在关注早期高风险宫颈癌患者根治性子宫切除术后附加化疗的疗效。结果出乎意料的是，对于具有高危因素的患者人群，同期放化疗后追加辅助化疗并未获益。朱晨静博士的解读不仅逻辑清楚，结论明确，还对宫颈癌术后辅助治疗发展历史作了详细参照和对比。总体来说，在早期患者的手术治疗、具有中高危因素患者的辅助治疗和序贯治疗方面正在进行一些临床探索，将逐步改善患者的结局。

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责任编辑：肿瘤资讯-35under35班长