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【超凡联盟】王巍炜教授：从外科视角谈NSCLC“夹心饼”式围术期治疗

05月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

外科手术在肺癌治疗中一直占据着十分重要的地位。精准医疗时代，肺癌的外科治疗也逐步向精准化迈进，治疗方案也由单一的外科治疗转向手术联合围术期全身治疗的综合诊疗模式。【肿瘤资讯】特别邀请云南省肿瘤医院王巍炜教授，以深入探讨肺癌精准外科治疗及围术期免疫治疗全程管理的新进展。

本期特邀专家—王巍炜教授

王巍炜

医学博士、教授、博士研究生导师

美国约翰霍普金斯大学访问学者
享受云南省政府特殊津贴专家
先后入选云南省“兴滇英才”-医疗卫生人才（原名医专项）
云南省“万人计划”-青年拔尖人才
云南省医学学科带头人（胸外方向）
昆明医科大学“乘风”人才培养对象
昆明医科大学“百名中青年学术和技术骨干”
获昆明医科大学“海棠青年”人才称号
是国内、省内多个专业委员会委员、青年委员
擅长以手术为主的胸部肿瘤治疗及全程管理
先后主持国家自然科学基金、云南省面上项目、昆明医科大学-科技厅联合基金重点项目等。国内外期刊第一作者或通讯作者发表论文30余篇，其中SCI收录13篇，累计影响因子超过40分。获2018年度云南省卫生科技进步二等奖（排名第一），获2020年度云南省科技进步三等奖（排名第一）

精准治疗理念指导下的肺癌外科治疗

王巍炜教授：肺癌是我国发病率、死亡率第一的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌的85%^[1]。在肺癌的综合治疗中，外科手术一直是最有效的治疗手段之一，分为根治性全肺切除术、肺叶切除术、亚肺叶切除术。而胸腔镜微创手术（VATS）和机器人辅助胸腔镜微创手术（RATS）等新技术的出现，不断丰富着早期肺癌的手术治疗策略，使我国肺癌外科从开胸时代跨越至微创治疗时代。随着医学技术的进步及治疗理念和模式的更新，肺癌外科在合理化、精准化等多方面迎来新的突破。早期可切除NSCLC的治疗方案已经由单一的外科手术切除转变为手术为主、多学科综合治疗的模式，这不仅能够充分考虑到患者个体差异、肿瘤的异质性，而且有助于保障肺癌患者最佳诊疗方案的实施，从而有效提高肺癌患者的生存预期和生活质量^[2]。那么，应该如何实现肺癌精准外科治疗呢？

首先，精准治疗前的评估至关重要。在肺癌的整个治疗过程中，我们会根据不同的检查目的，合理有效地选择不同的检查方法，并掌握患者的肿瘤分期、身体情况、心理状态及周边社会环境等各方面情况，这种细致的了解为制定接下来的治疗方案提供了坚实依据。对于局部晚期或病情较为复杂的患者，多学科团队的参与尤为重要，能够显著提升治疗效果，为患者带来更多积极影响。

其次，提升精准外科手术技术及治疗规范化水平。目前外科手术已经迈入微创时代，为早期肺癌患者提供了更多微创治疗的可能性。微创的理解应是多维度的：第一，微创手术显而易见的优势在于切口的微创，从最初的三孔手术发展到两孔、单孔，乃至机器人辅助的多孔或单孔手术技术。此外，我们会根据肿瘤的位置选择特殊的手术路径，如对于双侧肿瘤患者，可选择剑突下切口；对于女性患者，可选择乳晕下切口，这些路径不仅美观，还能减轻术后疼痛。在麻醉方面，我们也见证了非插管麻醉技术的发展。这些技术在经过选择性应用后，我们发现患者恢复速度明显加快。第二，微创手术的另一个层面在于对肿瘤的精准切除，即在完全切除肿瘤的同时，尽可能保留更多的肺组织。随着多项高水平临床研究结果的发布，尤其是在JCO上发表的一些研究，我们对肿瘤切除范围、进行传统淋巴结清扫或特异性区域淋巴结清扫还是采样的认识都得到了更新，尽管这些更新伴随着一定的争议。在这一过程中，我们需重视肺癌外科治疗的规范化，同时考虑具体患者的个体化需求，以实现更精准的外科干预，从而使患者最大程度获益。

再者，精准的术后管理亦是肺癌患者长久生存的关键环节。液体活检和新一代测序技术为肺癌的风险判断、预后评估乃至辅助治疗决策提供了依据。可以预见，未来的肺癌外科将以生物标志物为引导，整合液体活检技术、多组学技术、生物医学大数据和人工智能技术等，建立肿瘤的分子生物学评估体系，完善精准切除的技术和设备，突破肺癌早期识别与预后监测的困境，实现由微创向精准的跨越。

“新辅助+手术+辅助”模式在NSCLC围术期治疗中取得突破

王巍炜教授：围术期治疗在NSCLC的治疗中扮演着至关重要的角色。然而，遗憾的是，在过去无论是术后辅助治疗还是术前新辅助治疗，患者的获益都相对有限。文献显示，辅助化疗仅能提升NSCLC患者5%的五年总生存（OS）率。

随着免疫检查点抑制剂，如PD-1/PD-L1抑制剂在晚期肺癌治疗中的成功应用，多项临床研究也开始探索免疫治疗在围术期NSCLC治疗中的应用，如CheckMate-816和IMpower010等研究均取得了积极的研究结果。值得一提的是，在2024年欧洲肺癌大会（ELCC）上，我国自主研发的PD-1抑制剂替雷利珠单抗的RATIONALE-315研究也公布了其最新数据。

RATIONALE-315研究是一项探索替雷利珠单抗联合含铂双药化疗用于可切除NSCLC新辅助+辅助治疗的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究。研究共纳入了453例可手术的Ⅱ-ⅢA期、EGFR及ALK野生型的NSCLC患者。

本次ELCC大会上更新的手术结果显示^[3]，新辅助免疫治疗并未影响手术时机，不延长手术时间和住院时间，手术可行性高、根治性切除率高，方案整体安全性良好，不增加手术相关AE，且有望减少手术创伤，有助于患者术后功能的恢复。此前已公布的数据显示^[4]，替雷利珠单抗（TIS）组的病理完全缓解（pCR）率高达41%，较安慰剂（PBO）组（6%）提高了35%（P＜0.0001）；主要病理缓解（MPR）率达56%，较PBO组（15%）提高了41%（P＜0.0001），且无论患者PD-L1表达水平、组织类型，患者均可从替雷利珠单抗联合化疗的治疗中显著获益。总之，“新辅助+手术+辅助”的“夹心饼”式围术期免疫全程治疗模式为围术期治疗提供了更佳选择。

NSCLC围术期免疫治疗的未来走向

王巍炜教授：过去十余年间，免疫检查点抑制剂的问世极大地提高了晚期不可切除NSCLC患者的生活质量和生存期，同时，越来越多的早期NSCLC围术期研究结果证实，免疫检查点抑制剂应用于可切除NSCLC新辅助/辅助治疗有望提高可切除NSCLC患者的治愈率，使一部分原来不可切除的局部晚期或晚期NSCLC经综合治疗后降期转化为可手术根治性切除，为患者带来更长生存。然而，从辅助免疫治疗、新辅助免疫治疗到“新辅助+手术+辅助”围术期免疫全程治疗，关于最佳的治疗模式、治疗优势人群仍需进一步探索。此外，用药种类、治疗周期、与疗效相关的生物标志物的探索、手术时机及不能手术者的后续治疗、如何避免过度治疗等问题都将是临床未来探索的重要方向。

参考文献

[1] 中国抗癌协会肺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会肺癌学组. Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识(2019版) [J] . 中华肿瘤杂志,2019,41 (12): 881-890.
[2] 钟文昭, 中国胸部肿瘤研究协作组, 中国抗癌协会肺癌专业委员会, 等. 肺癌多学科团队诊疗中国专家共识. 中华肿瘤杂志, 2020, 42(10):817-828.
[3] C. Wang, et al. 2024 ELCC
[4] Dongsheng Yue，et al. LBA58 - Pathological response to neoadjuvant tislelizumab (TIS) plus platinum-doublet (PtDb) chemotherapy (CT) in resectable stage Ⅱ-ⅢA NSCLC patients (pts) in the phase Ⅲ (Ph3) RATIONALE-315 trial. 2023 ESMO.

责任编辑：肿瘤资讯-TY
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS