肺癌不仅是发病率、死亡率极高的恶性肿瘤，同时也是精准治疗的“先驱”。以EGFR-TKI为代表的精准靶向治疗发展迅猛，在非小细胞肺癌（NSCLC）中建立了全新的标准治疗模式，并逐渐由晚期向更早期延展。
本期圆桌大咖谈，我们邀请到云南省肿瘤医院黄云超教授、王曦教授与冯志平教授，共同围绕EGFR-TKI在围术期中的应用现状及临床进展进行深入探讨，展望EGFR-TKI未来在NSCLC中的更多应用空间。
博士，博士研究生导师
昆明医科大学第三附属医院
云南省肿瘤医院二级教授
云南省癌症中心主任教育部高原区域性高发肿瘤国际合作联合实验室主任、云南省国家临床重点专科胸外科主任
云南省肺癌研究所所长
云南省肺癌研究中心主任云南省肺癌研究重点实验室主任
中国医师协会胸外科医师分会常务委员
医师协会肿瘤多学科（MDT）专业委会会主任委员
云南省肺癌防治协会会长
云南省抗癌协会肺癌专业委员会主任委员
肺癌国际合作基地主任
云南省高发肺癌防治研究省创新团队首席科学家
云南省恶性肿瘤研究中心主任
云南省肿瘤医学中心主任
云南省恶性肿瘤质控中心主任
德国洪堡大学、奥地利维也纳总医院等访问学者
云南省高发肺癌防治研究省创新团队首席科学家
《中国胸心血管外科临床杂志》，《中国肺癌杂志》，《中国心血管病研究杂志》，《中华医学会杂志》等编委
承担了国家自然科学基金项目6项，国家级重点项目2项，云南省科技强省重点项目等10余项。主编出版专著11部
主持科研成果先后获云南科技进步特等奖，一等奖等12项。主要从事肺癌食管癌等胸部肿瘤临床科研工作
胸外一科 主任医师 硕士研究生导师
德国柏林心脏中心访问学者
澳大利亚墨尔本莫纳什心脏中心访问学者
云南省医师协会血管外科分会青年委员
云南省抗癌协会肿瘤多学科诊疗专业委员会常务委员
云南省医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会委员
云南省医学会血管外科分会委员
云南省医学会胸心外科分会委员
云南省医学会心胸外科分会瓣膜组成员
云南省医师协会胸外科分会委员
云南省医院协会肺动脉高压分会委员
擅长心脏及血管疾病，肺部肿瘤，食管肿瘤，复杂纵膈肿瘤等胸部疾病的诊治
副主任医师，硕士生导师
云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）核医学科副主任
中国抗癌协会核医学分会委员
中国遗传学会遗传诊断分会委员
云南省医学会核医学分会治疗学组组长
云南省乳腺癌质控专家委员会核医学组组长
云南省抗癌协会头颈肿瘤专业委员
长期从事肿瘤内科的临床诊治工作，擅长甲状腺肿瘤的诊治及晚期难治性甲状腺癌的综合治疗及分子靶向治疗，恶性肿瘤骨转移的综合治疗及核素治疗
开场致辞
会议伊始，会议主席黄云超教授作开幕致辞并介绍了两位与会嘉宾。黄云超教授表示，肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，肺癌的防控工作任重道远。如何对肺癌进行国际化、标准化、规范化、个体化、可及化与可支付化的防控，是此次会议及所有同道将需共同探讨的问题。此次圆桌会议恰逢2024年肿瘤防治周，本年度主题为“综合施策，科学防癌”，相信在各位同道的努力下，相信肺癌防控一定会取得更多成果。
EGFR阳性NSCLC患者术后辅助治疗策略探讨
王曦教授：大量循证医学证据已经证实了EGFR-TKI在EGFR阳性NSCLC患者术后辅助治疗中带来的获益，包括获批了适应症的EVIDENCE研究和ADAURA研究。其中，EVIDENCE研究证实了一代EGFR-TKI对比化疗在辅助治疗中为患者带来的无病生存（DFS）获益，安全性良好。ADAURA研究纳入了IB-IIIA期患者，该研究则证实了三代EGFR-TKI在辅助治疗中可为患者带来DFS和总生存（OS）的双重获益。
黄云超教授：EGFR-TKI的问世改变了EGFR阳性NSCLC患者的治疗格局，目前以进口的奥希替尼与国内自主研发的阿美替尼为代表的三代EGFR-TKI已经在临床实践中获得广泛应用。得益于NSCLC围术期治疗的发展，最新版AJCC 9th分期中，原本的IIIA（N2）期变更为了IIB（N2a）期，其中EGFR阳性NSCLC患者术后接受EGFR-TKI辅助治疗，整体生存率也获得了显著提高。
冯志平教授：除已经获批了辅助治疗适应症的埃克替尼、奥希替尼外，其他在晚期疗效表现良好的EGFR-TKI，有时也会经多学科讨论后应用于术后辅助治疗。例如阿美替尼在III期AENEAS研究中，针对晚期患者，对比一代EGFR-TKI可以降低54%的疾病进展或死亡风险，带来显著的无进展生存获益，而且阿美替尼在所有的预设亚组中都可以观察到患者的显著获益，这也为它在晚期治疗中的使用大大拓展了获益人群。因此，我们也会尝试在临床实践中探索阿美替尼在辅助治疗中的使用，例如对于无法耐受奥希替尼的患者，尝试转换至阿美替尼也可获得很好的疗效。
EGFR阳性NSCLC患者的长期管理
冯志平教授：在EGFR阳性NSCLC患者的管理中，除了密切关注患者原发病灶的情况外，我们还需要关注转移灶的情况。以骨转移为例，骨转移引起的骨相关事件，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等，可能严重影响患者的生活质量。骨转移的出现常预示患者更差的预后。
对于骨转移，我们需要通过骨扫描（ECT）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、核磁共振成像（MRI）等影像学手段进行骨转移的检查，如果患者出现骨转移，应及时干预以预防骨相关事件的发生，提高患者生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦。临床常用的治疗手段包括系统治疗如双膦酸盐类、地舒单抗，局部治疗如手术、放疗等。
另一个患者管理的重点则是治疗方案的疗效与安全性，特别是对于接受术后辅助治疗的患者。接受过根治性手术的患者治疗目标较高，希望达到完全治愈，而且对治疗中的安全管理也提出了更高要求。
王曦教授：安全管理在辅助治疗中具有非常重要的意义，药物的安全性会直接影响到患者的治疗依从性，进而影响患者的获益。靶向药物尽管较化疗有更好的安全性，但仍然可能出现皮疹、腹泻、甲沟炎等不良反应，这些不良反应虽然可以较好地管理，但也有一些不良反应在临床实践中需保持高度关注，例如间质性肺炎。
为了达到更好的靶向治疗效果，需在治疗前对患者进行充分评估，并充分告知患者可能出现的不良反应，做好不良反应的预防、干预，降低不良反应的发生率对延长患者生存、改善患者生活质量具有重要意义。
黄云超教授：骨转移、脑转移、肾上腺转移及肝脏转移都是肺癌常见的转移部位，既往出现此类远处转移的患者预后较差。如今，随着MDT多学科治疗理念的普及，精准治疗手段如EGFR-TKI的进步，局部治疗手段如放疗、消融的技术发展，这类患者也可以获得更好的预后。对于骨转移患者，可考虑在应用系统治疗药物的同时，联合使用骨改良药物，达到更好的治疗效果。对于出现远处转移的EGFR阳性NSCLC患者，使用EGFR-TKI进行系统治疗是值得推荐的治疗策略。
部分晚期患者耐受能力较差，在化疗时代难以耐受强力的化疗方案，但在进入靶向治疗时代后，作为新型抗肿瘤药物，靶向药物的安全性较化疗更好。因此可以通过规范化的靶向药物使用，为患者带来更大的获益。
EGFR-TKI在围术期中的临床研究与应用
王曦教授：近年来，围术期治疗是NSCLC中临床探索的热点，甚至使得一些初始不可切除的肿瘤，经过系统治疗后成功转化手术。在这一方面，免疫治疗在驱动基因阴性患者中的探索取得了丰硕的成果，而靶向治疗的临床探索也在积极开展。在临床实践中，我们也曾对初始不可切除患者使用EGFR-TKI治疗后，成功完成了手术转化。期待更多循证医学证据支持EGFR-TKI在围术期中的治疗探索。
冯志平教授：在2024年欧洲肺癌大会（ELCC）中报告了一项针对高级别结构患者的回顾性分析。这是首项按照高级别结构纳入患者的EGFR-TKI辅助治疗研究，研究在病理分期为I-III期的前提下，筛选含有实体、微乳头或复杂腺体成分的病理高危肺腺癌患者，针对这一特定的高危复发风险人群，探索阿美替尼辅助治疗的必要性。研究结果显示EGFR突变阳性患者更容易产生复发，而阿美替尼辅助治疗的2年DFS率达到了98%，而且期间未发生≥3级不良反应。这项研究无论是结果还是研究思路都有值得学习的地方，未来在辅助治疗的开展中，也一定需要更精准的患者筛选策略，避免对非必要患者的过度治疗，同时保障应该接受辅助治疗患者的治疗获益。
黄云超教授：NSCLC的围术期治疗临床探索百花齐放。目前，对于确认为驱动基因阳性（如EGFR突变）的NSCLC患者，经过MDT讨论为其制定围术期治疗策略，可以达到更好的预后。对于较早期患者，通过术后辅助治疗可以有效延缓复发、转移，帮助患者走向“治愈”，而对于较晚期患者，通过术前新辅助治疗也有望达到降期，追求更好的手术效果。目前，包括奥希替尼、阿美替尼在内，靶向治疗在围术期的应用已经在全球各大学术会议中报告了多项成果，特别是由中国研究者报告的基于中国临床实践的研究，例如2024年ELCC上中国研究者报告了一项回顾性分析，研究中分析了接受根治性手术治疗的、病理诊断为腺癌、EGFR阳性IA2 -ⅢA期NSCLC患者的数据，这些在术后接受阿美替尼的辅助治疗，3年DFS率达到了92.4%，3年中枢神经系统（CNS）DFS率达到了99%。
回顾总结EGFR-TKI在临床研究或回顾性分析中的数据，有助于制定个体化的优化治疗策略与设计未来更切合临床需求的临床研究，例如EGFR阳性NSCLC患者是否需要术后辅助化疗？由中国医学科学院肿瘤医院高树庚教授、王洁教授开展的APEX研究便旨在探索辅助化疗的必要性，研究将分析阿美替尼联合或不联合化疗作为EGFR敏感突变阳性的可完全切除的II-IIIA期非鳞状NSCLC术后辅助治疗的疗效和安全性。此外还有多项重磅研究都值得关注。总之，三代EGFR-TKI在研究中的表现值得关注，通过高级别结构筛选患者的思路也很值得在未来的临床实践中借鉴。我们期待未来以阿美替尼为代表的其他三代EGFR-TKI的临床探索成果。
EGFR-TKI的围术期探索未来展望
冯志平教授：新辅助治疗的目的是在术前对肿瘤降期，降低手术难度，而手术的实施存在特定的窗口期，因此新辅助治疗将更加考虑药物在短期内快速缩瘤的能力，而且我们不希望因为新辅助治疗的开展影响到手术的实施，药物的安全性也将面临考验。
2023年世界肺癌大会（WCLC）中南京市胸科医院方申存教授报告了一项阿美替尼新辅助和辅助治疗IIIA-IVA期不可切除的EGFR突变的NSCLC的研究，这项回顾性分析希望初步探索了阿美替尼对于IIIA-IVA期不可切除的EGFR突变的NSCLC患者新辅助治疗及辅助治疗的疗效与安全性。研究虽然仅纳入了10例初始不可切除的IIIA-IVA期患者，但在接受阿美替尼治疗后10例患者都成功接受了根治性（R0）切除，客观缓解率（ORR）达到100%，8例可评估疗效的患者中7例患者达到主要病理缓解（MPR），2例患者达到病理完全缓解（pCR），8例患者全部观察到淋巴结降期。在中位随访了24.5个月的时候，中位无事件生存期（EFS）还尚未到达，全部患者皆随访至少1年，1年无事件生存（EFS）率为100%，6例患者随访至少2年，2年无事件生存（EFS）率为100%。这项研究不仅体现了阿美替尼在新辅助治疗中的疗效，也体现了转化手术的能力。当然它的样本数很小，仅能作为参考。
王曦教授：2023年，NSCLC的围术期免疫治疗取得了多样成果，而靶向药在围术期中的探索尚未成熟。如新辅助靶向治疗可达到快速缩瘤效果，那么将在新辅助治疗中起到重要作用。此外在术后的维持治疗中，可以口服用药的靶向药物也更具有优势，因此，未来围术期靶向治疗的探索将无疑是重要的方向。
黄云超教授：新辅助治疗开展的重点在于不可影响手术的正常实施，需要综合评估患者的治疗获益，例如对于肿瘤较大或侵犯血管的患者，通过免疫治疗、靶向治疗的新辅助治疗可以优先缩瘤，降低手术难度，这部分患者便是新辅助治疗的获益人群。如何以患者为中心，充分发挥MDT团队的临床价值，制定个体化围术期治疗方案，是为患者带来更多获益的关键。
总体看来，EGFR-TKI在新辅助治疗或者围术期全程治疗中也依然具有令人期待的潜力，未来，我们期待更多前瞻性研究，进一步探索EGFR-TKI在非小细胞肺癌围术期中的应用。
总结致辞
讨论临近尾声，黄云超教授对此次圆桌讨论作总结致辞。黄云超教授指出，如何科学、有效地综合多学科手段，提高患者获益，是每位临床医生需要思考的问题。临床医生应与患者建立更深度的联系，深入了解患者的病情进展情况，从多角度为患者带来获益。
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