自2021年纳武利尤单抗获国家药品监督管理局（NMPA）批准用于晚期胃癌一线治疗，以PD-1抑制剂为代表的免疫治疗在胃癌治疗领域终于向前踏出了“一大步”。随着真实世界临床实践不断证实免疫治疗的优秀疗效与安全性，药品管理政策及药物经济性等应用、支付难点也逐渐引起了社会各界关注，成为了近年来医院管理者和临床专家热烈讨论的关键议题之一。为向社会及公众介绍“惠民保”及慈善赠药等创新支付模式，进一步满足患者日益增长的用药需求，【肿瘤资讯】特别邀请福建省肿瘤医院肿瘤科郭增清教授分享高值药物创新支付的推广应用，并就如何通过推进创新支付模式，进一步提高患者获益分享其宝贵专业见解与临床经验。
长生存与安全佳，完整疗程应用最大化患者获益
郭增清教授：进口免疫药物的最大优势即其疗效与安全性经过了大型临床研究的验证，并且在真实世界中往往能够得到临床医生对其疗效与安全性的广泛好评，同时患者具有良好依从性。以肿瘤治疗明星免疫药物纳武利尤单抗为例，作为首个获批用于晚期胃癌一线治疗的免疫药物，其大型III期CheckMate-649研究结果成功使晚期胃癌一线治疗进入了免疫治疗时代。
2024年ASCO GI大会上，CheckMate-649研究公布了4年随访数据，在中国人群亚组中，纳武利尤单抗联合化疗组对比化疗组经BICR评估的ORR，在PD-L1 CPS≥5且基线时有可测量病灶的患者中分别为68%（95%CI 56~79）和48%（95%CI 36~60），纳武利尤单抗大幅提升了治疗疗效。安全性方面，在长达4年多的随访中，未发现新的安全性信号，整体疗效与安全性都得到了验证，患者治疗依从性大大提升，完整疗程治疗完成率提高，从而进一步保证了患者疗效。
在我的临床工作中，有一例晚期胃癌患者，术后早期（7个月）复发，病情进展迅猛，广泛全身转移。但是经过长达2年的纳武利尤单抗治疗，该患者无瘤生存期已达5年半，是一个非常成功的治疗案例。该病例也提示我们，如果每位患者都能够接受免疫药物完整疗程治疗，可能达到更佳临床获益。而目前面临的困境之一就是如何提高进口免疫药物可及性，保证患者接受完整疗程治疗，最终实现“长生存”目标。我认为，首先，应当加强医生教育，使大家充分认知进口免疫药物相关循证医学证据，在临床工作中更多地使用这种有效率更高、安全性更好的治疗方案对患者进行治疗。第二，通过慈善赠药及各地市惠民保等创新支付模式来改善药物经济性，从而助力药物可及性的提升。
守护公众生命健康，打造多层次医疗保障重要一环
郭增清教授：“惠闽宝”是在福建省多个政府部门的联合推动下，为福建人民定制的商业补充医疗保险。按照“政府引导、自愿参保、商业运作、定位补充、投赔便捷”总体要求设计，与基本医疗保险相衔接的定制型商业补充医疗保险，是多层次保障的有益补充，旨在减轻参保人的就医负担，提高抵御大病风险的能力，提升民众大病保障水平，切实增强人民群众幸福感、获得感、安全感。“惠闽宝”也是促进国内创新药可及的助推器。是参与多层次医疗保障体系建设的一种新模式，也是多层次医疗保障体系的重要补充。
“惠闽宝”具有以下几大优势：首先，投保门槛低，不限户籍、不限年龄、不限职业、不限健康状况。第二，保障权益高，“惠闽宝”纳入40种高额特药报销；门诊慢特病、医保内外住院医疗费用均可报销；最高可享受450万元保障。第三，覆盖能力广，医保账户可支付、全家老小都能保。“惠闽宝”纳入了大量高价创新药，尤其是尚未进入基本医保目录的自费药，可大幅减轻患者的经济负担，很好地弥补了普通商业健康保险的不足。在为更多患者带来优秀药物治疗的同时，也加速了创新药企业回本。因此，惠民保通过创新支付改革大大提升了国内创新药可及性。
长生存结果与可及性提升，助力患者生存预后锦上添花
郭增清教授：截至2022年9月底，共有174款惠民保产品纳入了创新药，其中纳入61种及以上创新药的惠民保产品便有19款。在所有惠民保产品中，纳武利尤单抗以94的被纳入数量高居抗肿瘤药榜首。
2024年ASCO GI大会，我们再一次惊喜地迎来了CheckMate-649研究中国亚组胃癌患者4年长期随访结果，长生存结果令人十分振奋：在中国亚组CPS≥5的患者中，4年OS率达25%，四分之一的患者达到了4年长生存，这一结果为实现《“健康中国2030”规划纲要》中提出的“至2030年，我国总体癌症5年生存率达到46.6%”的目标带来了强劲推力。
图1. CheckMate-649研究中国亚组患者OS生存曲线图
在CPS≥5人群中，ORR近70%，CR率19%；相较单纯化疗组，接受纳武利尤单抗联合化疗第18周达PR或CR的患者，在后续3年长期随访中持续展现出OS方面的显著优势：mOS达23.3个月（近2年），这部分患者的3年OS率43%，单纯化疗组仅为18%。
图2. 患者治疗缓解情况
图3. 中国亚组免疫联合化疗组与化疗组患者post-landmark OS分析
此外，接受纳武利尤单抗联合化疗治疗的患者mOS的HR为0.56，意味着接受免疫治疗能够降低患者44%的死亡风险，为医患应用纳武利尤单抗带来了更大的信心。在安全性方面，与既往研究报道一致，4年随访结果依旧显示纳武利尤单抗治疗具有良好安全性，无新的安全信号。
优秀药物的疗效、安全性与可及性的提升切实改善了真实世界临床实践中的患者预后。我科室一位65 岁男性患者，在“惠闽宝”的保障下，应用全疗程纳武利尤单抗治疗达到了更佳生存。该患者于2020年确诊为胃腺癌，手术与术后化疗后达CR，并维持至2021年9月。此后疾病复发并进展，于我科室接受晚期一线纳武利尤单抗联合化疗完整疗程治疗，在“惠闽宝”的优惠政策及慈善赠药的帮助下，该患者在接受完整疗程纳武利尤单抗治疗后，生存期已经延长3.5年。“惠闽宝”为广大患者带来了经济助力，也因此为更多患者带来了生存希望。
全人群获益夯实临床应用基础，未来免疫精准治疗势在必行
郭增清教授：对免疫治疗的适宜人群，《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》指出，对临床拟采用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的胃癌患者，推荐评估微卫星不稳定（MSI）/错配修复缺陷（MMR）状态、PD-L1表达水平与肿瘤突变负荷（TMB）。而对于dMMR/MSI-H人群，无论HER-2状态，都应选择以免疫治疗为主的治疗策略。那么，是否PD-L1低表达患者就不能从免疫治疗中获益呢？实际上，作为全球第一个在晚期胃癌一线免疫治疗领域取得阳性结果的临床研究，CheckMate-649证实了纳武利尤单抗能够为全人群患者带来获益。在CheckMate-649研究本次发布的4年随访数据中，不论全人群还是PD-L1高表达人群，纳武利尤单抗联合化疗方案在ORR（66% vs. 45%; 68% vs. 48%）、PFS（8.3个月vs. 5.6个月, HR 0.57；8.5个月vs. 4.3个月, HR 0.51）、OS（14.3个月vs. 10.3个月, HR 0.62；15.5个月vs. 9.6个月, HR 0.56）及DOR（12.5个月vs. 5.6个月; 12.5个月vs. 6.9个月）方面实现了全面、持久获益。
事实上，由于临床实验采用Cut-off值、评分标准、实验的IHC抗体及检测平台不同，会导致不同的检测结果。其次，PD-L1的表达存在患者体内异质性甚至肿瘤组织内异质性，活检组织和手术切除组织的PD-L1表达水平可能不一致。因此，CPS PD-L1的表达情况不是非常精准的免疫治疗疗效预测指标。总体来说，纳武利尤单抗联合化疗在全人群均取得了更佳疗效与生存结果，对临床PD-L1低表达患者，也不应放弃接受免疫治疗的机会。在新兴标志物方面，已有研究报道TMB、POLE/POLD1突变等泛癌肿瘤免疫原性相关标志物可预测晚期胃肠肿瘤PD-1/PD-L1抑制剂的治疗疗效。未来仍需进一步开展更多对更佳生物标志物的探索，以筛选免疫治疗适宜患者，落实“免疫精准治疗”。
全省多款产品纳入，广覆盖造福更多患者
除“惠闽宝”外，纳武利尤单抗也被纳入了“惠厦保”。“惠厦保”是在厦门市医保局等八个政府部门的共同推动下，与承办保险公司共同为厦门基本医保参保人量身定制的公益普惠型商业补充医疗保险。与厦门基本医疗保险有效衔接和互补，具有门槛低、覆盖人群广等特点，助力厦门市多层次医疗保障体系建设，进一步减轻人民群众的医疗费用负担。“厦门惠厦保”中的100万医疗费用保障直击广大人民群众避免“因病致贫、因病返贫”的担忧，涵盖了25种医保目录外的抗肿瘤药物及罕见病特药，纳武利尤单抗也被纳入其中，大大减轻了胃癌患者的用药负担，使患者能够获得长期规范化抗肿瘤治疗，享受免疫治疗带来的获益。
肿瘤干部病房（二十病区）行政主任
肝胆胰肿瘤内科主任、临床营养科行政主任兼肿瘤生物免疫治疗中心副主任
中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用专业委员会副主任委员
福建省肿瘤免疫治疗质量控制中心副主任
福建省临床营养治疗质量控制中心副主任
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道肿瘤专业委员会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤营养专家委员会委员
中国南方肿瘤临床研究协会结直肠癌专业委员会常务委员
福建省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会主任委员
福建省医学会肠外肠内营养学分会副主任委员
福建省海峡肿瘤防治科技交流协会精准医学专委会副主任委员
福建省抗癌协会胃癌专业委员会常务委员
1506-CN-2400255
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