肺癌是当今世界最常见的恶性肿瘤之一。肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌（NSCLC），其中NSCLC约占肺癌的80%-85%。肺鳞状细胞癌（LUSC）是NSCLC的一种亚型，约占 NSCLC 的30%[1]。驱动基因突变阳性肺腺癌患者可以从酪酸激酶抑制剂等靶向治疗中获益，但是LUSC药物靶点相对较少。FLEX 和SQUIRE试验表明晚期肺鳞癌患者从化疗和靶向治疗中生存获益有限[2,3]，因此寻找新的治疗突破点显得尤为重要。免疫检查点抑制剂的出现改变了 LUSC的治疗模式。目前程序性死亡蛋白 1（PD-1）/PD-L1（PD-1 配体）单抗被批准用于 NSCLC的治疗。研究显示PD-1/PD-L1单抗可以为LUSC患者提供高客观缓解率，并且延长患者的总生存时间。本文通过分享一例初诊晚期肺鳞癌患者使用免疫联合治疗方案，为临床实践提供一些参考。
病例作者
中国科学技术大学附属第一医院肿瘤科 博士在读 主治医师
安徽省临床肿瘤学会肿瘤免疫专业委员会委员兼秘书
安徽省临床肿瘤学会肿瘤患者教育专业委员会委员兼秘书
安徽省临床肿瘤学会肿瘤心脏病学委员会委员
安徽省抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员
北京癌症防治学会胃癌防治青年委员会委员
病史简介
基本情况：刘** 男，66岁，农民
就诊日期：2022-11-06
主诉：咳嗽、咳痰1月余。
既往病史：高血压病10年，现口服吲达帕胺治疗，血压140/90mmHg左右。
个人史：吸烟40年，平均40支／日，未戒烟。否认饮酒史。
家族史：无肿瘤家族史
查体：神清，精神可，胸廓对称，无畸形，锁骨上及其他部位未触及肿大浅表淋巴结。气管居中，双肺呼吸运动对称，右肺呼吸音减低，双肺未闻及明显干湿啰音，心音正常，心律整齐，未闻及明显杂音，HR 95次/分。腹软，全腹未触及包块。双下肢无浮肿。
肿瘤标志物：癌胚抗原 5.42ng/ml，细胞角蛋白片段 21.41 ng/ml
影像学检查：
2022-10-27 胸部CT平扫+增强：右上肺肿块，增强扫描示，病灶见有中度强化，密度不均匀，大小约6.9cm×6.0cm；右侧主支气管内见软组织影，纵隔见中小淋巴结影；两侧胸腔未见积液。右侧肩胛骨骨质破坏，周围见软组织肿块。
2022-10-28 支气管镜检查：右侧支气管：右主延伸至右中间段支气管见瘤体生长阻塞管腔致管腔高度狭窄，给予右主瘤体用ERBE-200D型高频圈套器行圈套电切割治疗，切除部分瘤体大小约1cm*1.5cm。检查诊断：右主支气管恶性肿瘤。
2022-11-07 PET-CT报告：1、右肺上叶团块状，右侧部团块状FDG代谢增高灶，为高活性病变，结合病史，考虑右肺上叶肺癌伴右肩部转移（右侧肩胛骨受累），请结合临床及病理学结果；2、双肺多发小结节，FDG代谢未见增高，建议随访；3、两肺炎症，双肺多发肺大泡，心包积液，脂肪肝，胆囊结石，双肾多发囊肿，右肾结石可能；4、脑显像FDG代谢未见明显异常。
2022-11-01 病理结果：“右主支气管”鳞状细胞癌；免疫组化：P40(+)，TTF-1(-)
2022-11-10 基因检测：EGFR/ALK/ROS1野生型，TP53突变
初步诊断：
右肺鳞癌伴骨转移（cT3N0M1c, IVb期，驱动基因阴性）
高血压病
治疗经过：
一线治疗：2022.11.10-2023.02.08 C1-4 斯鲁利单抗200mg d1+白蛋白结合型紫杉醇0.3g d2+卡铂 500mg d2
维持治疗：2023.03.02-2024.02.23 C5-C16斯鲁利单抗200mg d1+安罗替尼12mg D1-14
一线治疗疗效评估：PR
咳嗽：第1周期治疗2周后改善
肿瘤标志物变化：
2023-01-05 癌胚抗原 1.73 ng/ml，细胞角蛋白片段 4 ng/ml，基本恢复正常。
影像学检查：
2022-10-27 胸部CT平扫+增强：右上肺肿块，增强扫描示，病灶见有中度强化，密度不均匀，大小约69mm ×60mm；右侧主支气管内见软组织影，纵隔见中小淋巴结影；两侧胸腔未见积液。右侧肩胛骨骨质破坏，周围见软组织肿块。
2023-01-05 胸部CT平扫+增强：右肺上叶近肺门处见软组织密度影，呈分叶状，边界欠清，最大截面约48mm×37mm，其内见多发支气管截断，增强后不均匀轻中度强化；两肺见多发结节影，边界模糊，较大者直径约6mm；气管及各叶、段支气管通畅。纵隔多发小淋巴结，较大者短径约9mm，双侧胸腔未见明显积液影。结合病史，考虑右肺上叶肺癌、两肺多发结节。
2023-09-20 胸部CT平扫+增强：右肺上叶近肺门处见软组织密度影，呈分叶状，边界欠清，最大截面约30mm×16mm，其内见多发支气管截断，增强后不均匀轻中度强化；两肺见多发结节影，边界模糊，较大者直径约6mm；两肺见少许条片状密度增高影，边界欠清。双肺门无明显增大。气管及各叶、段支气管通畅。纵隔多发小淋巴结，较大者短径约9mm.双侧胸腔未见明显积液影。结合病史，考虑右肺上叶肺癌并阻塞性炎症、两肺多发结节。
治疗过程出现胃肠道不良反应，G1，考虑化疗相关。
定期复查肝功能、甲状腺功能、心肌酶谱等未见异常。
病例小结：
该患者为一位 66岁老年男性，因“咳嗽、咳痰1月余”入院。外院CT检查提示右上肺占位，大小6.9*6cm，电子纤维支气管镜检查提示右上肺支气管见瘤体阻塞管腔，病理：鳞状细胞癌。入院完善相关检查，确诊为右肺鳞癌伴骨转移（cT3N0M1c, IVb期，驱动基因阴性），因肿瘤晚期，外科无法进行根治切除，遂进行晚期姑息肿瘤一线治疗。根据2022年中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌（NSCLC）指南推荐，选择给予免疫联合化疗方案。ASTRUM-004研究作为斯鲁利单抗探索NSCLC免疫治疗的里程碑研究，展现了斯鲁利单抗优越的疗效和良好的安全性，与对照组相比显著延长亚裔患者PFS（9.8个月 vs 5.7个月，HR 0.44）。本例真实世界中的患者66岁老年男性，采用斯鲁利单抗联合化疗方案4程，序贯斯鲁利单抗联合抗血管生成治疗，3周期时疗效评价为PR，后续疗效评价一直维持PR, 目前 PFS>16个月，效果满意，安全性良好。
专家点评
中国科学技术大学附属第一医院肿瘤内科
主任医师 教授
中国医药教育协会肿瘤化疗专业委员会委员
中国老年保健协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
安徽省临床肿瘤学会肿瘤免疫专业委员会主任委员
安徽省临床肿瘤学会肿瘤多学科诊疗专业委员会副主任委员
安徽省医学会临床免疫学分会常委
安徽省临床肿瘤学会第一届女医师专业委员会常委
安徽省医学会临床免疫学分会肿瘤免疫学组组长
安徽省卫生系列高级专业技术资格评审委员会委员
安徽省及合肥市医学会医疗事故技术鉴定专家委员会委员
安徽省及合肥市医保特种病鉴定专家委员会委员
擅长肺癌分子靶向治疗、免疫治疗、个体化治疗及综合治疗
肺鳞癌发病早期往往缺乏典型症状，很容易被忽视，加之病情发展隐匿，疾病早期发现和诊断难度相对较大。和其他肿瘤一样，发现时多数为晚期，失去失手术机会，导致预后较差[4]。研究显示晚期肺鳞癌５年生存率约为20％，如何提高生活质量，控制病情进展从而达无疾病进展时间和总生存时间的延长是临床研究关注的重点[5]。
针对无基因突变的晚期肺鳞癌，全身治疗以化疗为主。白蛋白结合紫杉醇＋卡铂为临床常用的化疗方案，在肺癌、乳腺癌等肿瘤中均有权威指南推荐，显示单纯化疗效果有限，中位PFS仅仅5个月左右[6], 斯鲁利单抗是我国自主研发的PD-1单抗，2022年获批不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗适应症，具体用药为斯鲁利单抗联合卡铂和白蛋白紫杉醇。ASTRUM-004研究中，全球人群PFS从化疗组的5.72个月延长至斯鲁利单抗联合化疗组的8.28个月，HR=0.55（95%CI：0.42-0.73），P值有统计学意义且临床获益程度[7]与KEYNOTE-407研究类似[6]。除了疗效，药物的安全性也是临床医师在制定抗肿瘤方案时关注的重点。本患者系真实世界的病例，使用斯鲁利单抗联合化疗的方案，PFS长、 其肝功能、甲状腺功能、心肌酶谱等未见明显异常，安全性良好。目前患者生活质量非常高，疗效持续PR，后续的总生存时间给我们带来无限遐想。
综上所述，与单纯化疗相比，晚期肺鳞癌患者使用斯鲁利单抗联合方案用于一线治疗，可以给患者带来更好的临床获益且安全可靠。
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[7] Zhou C, Hu Y, Arkania E, et al. A global phase 3 study of serplulimab plus chemotherapy as first-line treatment for advanced squamous non-small-cell lung cancer (ASTRUM-004). Cancer Cell. 2024;42(2):198-208.e3. doi:10.1016/j.ccell.2023.12.004
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