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李曼教授：从指南更新谈乳腺癌骨转移的预防管理及规范化诊疗

2024年03月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，且趋于年轻化。骨骼作为乳腺癌最易发生转移的部位，严重影响着患者的生活质量和生存预后。既往数据显示^[1]，约50%的晚期乳腺癌患者存在骨转移，约70%的乳腺癌死亡患者被证实存在骨转移病灶。为了进一步提高乳腺癌防控及诊治水平，指导临床实践，中国抗癌协会专业委员会再度更新了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》^[2]（下简称“指南”）。其中特别更新了乳腺癌骨健康的管理和骨转移的临床诊疗内容。在此，【肿瘤资讯】特邀大连医科大学附属第二医院李曼教授进行专访，以飨读者。

高度关注，规范骨健康临床管理

李曼教授：随着近几年治疗方案的成熟与丰富，乳腺癌患者的生存率逐年上升，患者们对生活质量的要求也不断提高。而骨转移是影响乳腺癌患者预后的重要因素之一。无转移的早期乳腺癌患者的5年生存率高达90%，但一旦出现转移，其5年生存率将降至10%左右^[3]。骨健康的管理也越来越受到大众的广泛关注。指南第15章节中，对于乳腺癌患者骨健康管理进行了重大更新：新增了较大篇幅的早期乳腺癌患者骨健康管理内容，其中，主要增加了在早期乳腺癌术后辅助阶段如何应用双膦酸盐预防骨转移等内容。

指南明确推荐^[2]绝经后（自然绝经或药物诱导绝经），特别是具有高危因素的乳腺癌患者，无论雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体2（HER2）状态如何，都应接受双膦酸盐治疗，以降低复发转移风险。一般情况下，在术后3个月内或辅助化疗结束2个月内开始双膦酸盐治疗。目前，临床可选择的双膦酸盐类药物种类较多，应该如何进行选择呢？临床推荐循证医学证据最充分的唑来膦酸作为治疗的最优选择。指南建议^[2]，使用唑来膦酸4mg，静脉注射，每6个月1次持续3年，或每3个月1次持续2年。可以说，今年的指南对早期乳腺癌的骨健康问题给予了高度关注，不仅更加强调系统治疗，而且在此基础上强调唑来膦酸的临床应用，以帮助更多乳腺癌患者实现治愈。

循证支持，唑来膦酸为临床提供最优选

李曼教授：目前，临床中很多研究表明，以唑来膦酸为代表的双膦酸盐用于早期乳腺癌患者术后辅助治疗，可进一步降低骨转移发生的风险，在一定程度上提高患者的生存获益。比如EBCTCG-Meta分析、AZURE研究、ZO-FAST研究、ABCSG-12研究等均为临床治疗提供了较好的循证医学证据。其中，AZURE研究是一项开放、国际、多中心、随机对照、平行Ⅲ期临床试验^[4]。研究共入组了3360例早期乳腺癌患者（包含不同的乳腺癌分子分型），比较了“系统治疗方案”和“系统治疗方案+唑来膦酸”两组之间的差异。其中，唑来膦酸的应用方法是4mg，先每月一次，持续半年；再三个月一次，持续两年；再六个月一次，持续两年半，总计治疗时间为五年。该研究共随访117个月，主要终点是无疾病生存期（DFS），次要终点包括无浸润性疾病生存期（IDFS）、骨转移为首次复发事件的DFS（Bone metastases as a first DFS recurrence，B-DFS）、总生存期（OS）等。

对于绝经后早期乳腺癌患者（包括自然绝经或药物诱导绝经，无论分子分型），10年随访结果显示，加用唑来膦酸辅助治疗可降低疾病复发风险达18%（HR=0.82，95%CI：0.67-1.00），进一步降低侵袭性疾病复发风险，达22%（HR=0.78，95%CI：0.64-0.94），IDFS绝对获益为7.8%；降低死亡风险达16%（HR=0.84，95%CI：0.67–1.04），进一步降低乳腺癌死亡率达20%（HR=0.80，95%CI：0.62–1.03，有趋近统计学意义的差异），OS绝对获益为4.4%^[4]。

对于总体人群（无论绝经前、绝经后），加用唑来膦酸治疗可降低骨转移发生率达24% （HR=0.76，95%CI=0.63–0.92，p=0.005），B-DFS的绝对获益为3.6%^[4]。这些研究数据都非常出色，不仅是指南更新的依据，也大幅度增强了医生与患者沟通的信心。

双管齐下，临床应重视骨丢失管理

李曼教授：当然，除了骨转移的预防，还有一个非常重要的部分为早期乳腺癌患者骨丢失（CTIBL）的管理，包括CTIBL的预防和治疗。指南对于生活方式的改善、钙和维生素D的补充以及骨改良药物的应用都给予了明确推荐。其中，骨改良药物的应用，针对不同患者人群，指南推荐了不同的处理措施^[2]：

对于绝经状态（自然绝经或手术/药物去势）的或正在/计划使用芳香化酶抑制剂（AI）治疗的乳腺癌患者，建议尽早使用骨改良药物，无需常规监测骨密度（BMD）。
对于未绝经且未正在/计划使用AI治疗的乳腺癌患者，则需要测定BMD，并评估骨折风险。若T值≤-2.0，或-2.0＜T值＜-1.0同时存在任意两个风险因素，推荐骨改良药物治疗；若-2.0＜T值＜-1.0同时不存在骨折风险因素，考虑骨改良药物治疗；若T值≥-1.0，无需骨改良药物治疗。

同时，临床应每1 ~ 2年再次评估BMD，并根据结果调整用药方案。相信通过系统的预防管理与临床规范化诊疗，可以为更多乳腺癌患者，特别是骨转移患者带来福音。

专家介绍

李曼

医学博士，教授，博士研究生导师

大连医科大学附属二院肿瘤学科主任、教研室主任
辽宁省特聘教授
辽宁省百千万人才百人层次
中国临床肿瘤学会（CSCO )理事
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国抗癌协会化疗专业委员会常委
辽宁省医学会肿瘤分会副主任委员
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
大连市医学会肿瘤分会主任委员

参考文献

[1] Awolaran O, Brooks SA, Lavender V. Breast cancer osteomimicry and its role in bone specific metastasis; an integrative, systematic review of preclinical evidence［J］. Breast, 2016, 30:156-171.

[2] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）［J］. 中国癌症杂志, 2023, 33 (12): 1092-1187.
[3] MAKHOUL I, MONTGOMERY C O, GADDY D, et al. The best of both worlds-managing the cancer, saving the bone［J］. Nat Rev Endocrinol, 2016, 12(1): 29-42.
[4] Coleman R E , Collinson M , Gregory W ,et al.Benefits and risks of adjuvant treatment with zoledronic acid in stage II/III breast cancer. 10 years follow-up of the AZURE randomized clinical trial (BIG 01/04)[J].Journal of Bone Oncology, 2018, 13.DOI:10.1016/j.jbo.2018.09.008.

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Awa

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