随着创新药物如CDK4/6抑制剂的引入和医保政策的更新，激素受体阳性（HR+）乳腺癌治疗格局迎来重大变革。特别是针对绝经前晚期乳腺癌患者的临床决策优化，以及对伴有内脏转移患者的治疗策略，标志着对患者生活质量和长期生存的深刻重视。
本期《锵锵实丽π》特邀郝春芳教授、张少华教授、严颖教授和王佳妮教授莅临直播间，在这个充满医学智慧的圆桌之上，四位专家以内分泌治疗变迁为出发点，就HR+乳腺癌的诊疗进行探讨，为大家带来一场科学与人文的交响。当智慧与关怀交织，每一个字句都闪烁着对生命深沉的敬意。让我们共同启程，徜徉在这场知识海洋中吧！
主持人
郝春芳 教授 天津医科大学肿瘤医院
圆桌嘉宾
张少华 教授 中国人民解放军总医院第五医学中心
王佳妮 教授 中国医学科学院肿瘤医院
严 颖 教授 北京大学肿瘤医院
内容概要
临床诊治经验面面观：内分泌治疗变迁与医保落地惠及乳腺癌患者
个性化治疗：针对绝经前晚期乳腺癌患者的临床决策
全面考量：HR阳性乳腺癌伴内脏转移患者的综合治疗策略
精准管理：CDK4/6抑制剂患者不良反应全程管理
正文内容
临床诊治经验面面观：内分泌治疗变迁与医保落地惠及乳腺癌患者
郝春芳教授：近年来，内分泌治疗在乳腺癌管理中经历了哪些显著的变化和进展？与此同时，患者对内分泌治疗的接受度有何变化？另外，随着2023版医保药品目录的更新，特别是肿瘤药品的大幅降价，您认为这一变化将如何切实影响乳腺癌患者的治疗选择和药品可及性？
张少华教授：内分泌治疗在乳腺癌患者的管理中占据独特地位。与化疗相比，内分泌治疗的毒副作用较小，且成本效益较高，对患者而言是一大福音。不同于化疗的“一网打尽”策略，内分泌治疗更像是精准的靶向射击，既有效控制肿瘤，又极大降低了毒副作用，让治疗变得更加温和、可控。特别是在长期管理和慢病化治疗的趋势下，内分泌治疗仿佛成了乳腺癌患者的“慢性病用药”，通过简单服用药物来控制肿瘤，既便捷又经济。近年来的临床实践确实见证了处方习惯的变革。从传统的单一内分泌治疗过渡到了“内分泌+”的新时代。特别是CDK4/6抑制剂这类药物的引入，不仅在临床中取得显著效果，还带给患者更长的总生存时间，可谓是乳腺癌治疗领域的一大突破。同时，医保目录的更新往往伴随着药品种类的增多和显著的降价，从患者和医生的角度来看，这无疑增加了药物的可及性，使更多的患者能够享受到有效治疗。然而，基于国家医保基金运营的现实情况，国家医保的预算和在药品价格谈判中的压力也不容忽视。医保目标是保障基本医疗需求，其实在医保的基础上，应当考虑商业保险作为补充，以确保患者能够接受到更全面的治疗。另一方面，药物研发需要巨额资金投入，合理的利润保证是新药持续研发的关键。
严颖教授：过去，许多患者对内分泌治疗持保留态度，更倾向于选择化疗，因为化疗在肿瘤控制和缩小方面似乎更为直接有效。然而，随着CDK4/6抑制剂的出现和普及，患者和医生对内分泌治疗的认可度逐渐提升。CDK4/6抑制剂联合用药方案不仅能显著缩小肿瘤，还延长了疾病控制时间，同时保持了较高的生活质量，使其更好地回归社会，给患者带来更多的信心。因此内分泌治疗的接受度显著提升。
王佳妮教授：在门诊中，除了考虑治疗的有效性和安全性，患者往往还会综合考量药物的可及性和经济因素。最新的医保目录更新，以及药品价格的调整，对于提高药物的可及性和降低患者的经济负担具有重要意义。从医生的角度来看，更应该在诊疗过程中充分考虑这些因素，向患者提供全面的信息和建议，帮助他们做出更合理的治疗决策。
个性化治疗：针对绝经前晚期乳腺癌患者的临床决策
郝春芳教授：在内分泌治疗方面，我们不断强调CDK4/6抑制剂联合治疗已成为当前的首选治疗方案。特别是在面对晚期乳腺癌患者时，我们首先需要考虑的是患者的绝经状态——绝经前或绝经后。请谈谈绝经前患者在临床治疗的不同关注点？
严颖教授：中国乳腺癌患者的年龄结构与欧美国家大有不同。在欧美，乳腺癌发病年龄高峰通常在60岁之后，而我国的乳腺癌发病高峰年龄主要集中在45岁到50岁之间，意味着中国有更多的绝经前乳腺癌患者。
绝经前的患者通常仍在职场上活跃，而且年轻患者的肿瘤在生物学特性上往往表现出更高的侵袭性，更容易出现复发和转移。这些患者对社会功能的要求也更高，他们期望能够采用既有效又能保留社会功能、让他们能够回归家庭和工作岗位的治疗方式。因此，针对绝经前和绝经后患者的治疗选择存在一定的差异。遗憾的是，许多涉及CDK4/6抑制剂和内分泌治疗药物的临床研究最初在国外开展，大多数纳入的患者为绝经后女性。而针对中国绝经前患者的特定临床研究数据是我们急需的。MONALEESA-7研究是目前唯一针对绝经前女性的CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的III期临床研究，为临床实践和决策提供了重要参考，填补了该人群循证医学证据的空白。根据这些研究数据，对于绝经前的女性，如果在一线治疗中选择瑞波西利联合内分泌治疗，可以考虑卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂的治疗方案。这样的治疗不仅能够带来PFS（无进展生存期）的获益，还能够延长生存期(OS)。因此，在治疗绝经前女性时，在一线治疗中会更有信心选择内分泌治疗方式。
郝春芳教授：一线治疗中选择瑞波西利联合内分泌治疗能够给绝经前的晚期乳腺癌患者带来更多的信心，特别是在满足治疗需求的同时，还考虑到患者的社会功能和生活质量。MONALEESA-7研究专门聚焦绝经前乳腺癌患者，为临床提供了宝贵的数据，包括非常好的延长患者疾病控制和长期生存的证据。尤其在进入到医保之后，有希望给越来越多的患者提供治疗的保障。同时，绝经前患者往往会更理性。在临床中，对于哪些患者我们会优先推荐CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗？哪类患者会推荐化疗？
王佳妮教授：CDK4/6抑制剂的诞生之初就引发了关于它与传统化疗在乳腺癌一线治疗中的比较的讨论。传统上，对于HR阳性的晚期乳腺癌患者，尤其是存在内脏转移的情况下，一线治疗更倾向于化疗，单纯的口服药物治疗可能会引起患者的顾虑。然而随着新药物和新治疗方法的出现，这一观念正在逐渐改变。目前已有诸多研究对CDK4/6抑制剂与传统化疗进行比较，如PEARL研究、Young Pearl研究和RIGHT Choice研究等，都对治疗方法的选择提供了重要的数据支持。针对不同的疾病状态，如内脏转移的程度、是否存在症状等，选择的治疗方法应该有所不同。对于非内脏转移或非内脏危象的患者，目前的证据显示，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是一个可行的策略，能够为患者带来临床上的显著获益。即便对于存在症状的内脏转移患者，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗同样能够带来客观的缓解和显著的PFS获益。因此，治疗选择应综合考虑患者的肿瘤负荷、身体状况以及治疗的循证证据，同时结合患者的治疗需求和社会功能的要求，为每位患者量身定制最合适的治疗方案。
全面考量：激素受体阳性（HR+）乳腺癌伴内脏转移患者的综合治疗策略
郝春芳教授：除复发风险高、预后差的绝经前患者需要临床特殊关注以外。对于HR+乳腺癌来说，还有一部分人群的治疗也一直是困扰的难题，比如内脏转移。临床中，如何针对不同内脏转移部位或转移负荷大小进行临床治疗决策？
张少华教授：乳腺癌作为一种全身性疾病，除了针对骨转移有特定的骨改良药物外，其他脏器的转移治疗主要依赖全身治疗策略。内脏转移是乳腺癌最常见的转移部位，也是最危及生命的转移部位；骨转移和淋巴结转移虽然短期内可能不危及生命，但会显著影响患者的生活质量。近年来的临床指南和真实世界研究都趋向于一线HR阳性患者优先考虑内分泌治疗，尤其是在CDK4/6抑制剂这类靶向治疗的支持下。在临床试验中，一线内分泌治疗展现出了相较于化疗更佳的短期疗效(ORR)和无进展生存期(PFS)。同时，在真实世界的临床实践会涉及更多维度的因素，包括患者的既往治疗、药物敏感性、激素受体状态及肿瘤负荷等。
严颖教授：乳腺癌患者一旦出现内脏转移，尤其是肝脏和肺部转移，会导致患者出现相应的症状，如肺转移引起的呼吸困难和肝转移引起的疼痛。这些症状不仅影响患者的生活质量，也增加了患者对生存期的担忧。晚期乳腺癌治疗的主要目标包括延长生存期和提高生活质量。治疗药物的安全性和副作用水平对患者生活质量有直接影响。在以往的内分泌单药治疗时代，起效较慢，且客观有效率较低。然而，随着CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的应用，治疗的客观有效率显著提升，且起效时间得到了显著缩短。临床研究中对起效时间的亚组分析显示，多数患者在第一次疗效评价时已有肿瘤体积缩小和症状改善。根据自身临床实践经验，许多患者在接受CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗一个月至两个月后，就可以感受到疼痛症状的缓解或呼吸道症状的改善。甚至一些患者反馈，一些浅表部位的肿瘤转移灶在用药后一个月内明显缩小。基于这些观察和实践经验，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的起效时间并不比化疗慢。
郝春芳教授：随着新数据的不断报告，即使是有内脏转移的患者，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗与化疗的比较也展示出不俗的优势。尤其值得一提的是，中国台湾大学医学院附属医院卢彦伸教授牵头发起的RIGHT Choice研究研究，针对的正是医生和患者都非常关注的人群——内脏转移患者，该研究为内分泌治疗提供了坚实的证据支持。医生对内分泌治疗的信心越来越强，通过关注患者的症状改善和密切随访，能够提供更为精确和个性化的治疗方案，以带给患者更优质的治疗选择。
精准管理：CDK4/6抑制剂患者不良反应全程管理
郝春芳教授：随着药物可及性的提升，特别是CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已成为患者期待的治疗方案。然而，虽然不同CDK4/6抑制剂的疗效经过长期验证，都展示出了良好的治疗效果，但它们在不良反应方面也存在一定差异。对于HR阳性患者来说，内分泌治疗是个长期的过程，除了关注疗效之外，安全性也是更要关注的问题，对于几种CDK4/抑制剂的不良反应各位如何看？
王佳妮教授：不同CDK4/6抑制剂的不良反应谱存在差异。尽管它们均为细胞周期阻滞药物，但由于其设计机理和结构的不同，导致其不良反应也有所不同，如血象减低、消化道症状，QT间期延长等。临床医生应进行积极的随访和监测，并鼓励患者详细记录自身的不良反应，在每次门诊随访时，向专科医生咨询，以获得针对性的指导和干预以便及时调整治疗方案。必要时，推荐患者接受心内科、消化科或血液科等多学科团队的评估和指导，确保长期安全用药。除此之外，通过事先的科普宣教，可以帮助患者对可能出现的不良反应有所预期，并在问题出现时，能够及时并合理地处理。这不仅有助于提高患者的安全性管理，还有助于延长生活质量和提高用药的依从性。
张少华教授：安全性和疗效在临床治疗中是并重的两个核心因素。在以往的临床实践中，医生可能过于追求疗效，而忽视了患者的生活质量和药物的安全性。然而，随着对患者生活质量的日益重视，药物的安全性和耐受性成为了治疗中不可或缺的考量因素。针对CDK4/6抑制剂治疗中常见的中性粒细胞减少问题，不建议在长期治疗中依赖粒细胞集落刺激因子（G-CSF）来管理，而是更倾向于通过调整剂量、暂时中断治疗或延迟给药的方式来应对。这种方法可以确保药物的连续性使用，同时降低安全风险。同时，患者管理需要医生、护士和药师需要共同参与，确保患者对药物的正确使用和依从性。比方来说，对于内科医生而言，药物就像外科医生的手术刀一样是重要的治疗工具。因此，选择合适的病人、合适的治疗方案、合适的剂量，并实施良好的管理，是确保患者获得最大治疗效益的关键。
严颖教授：在实际临床治疗中，医生需要在初始治疗阶段就细致地考虑患者的具体状况，特别是对于CDK4/6抑制剂的剂量选择。虽然III期临床试验通常采用标准剂量作为初始剂量，但数据分析表明，大约三分之一的患者在治疗过程中需要进行剂量调整。这表明并非所有患者都适合以标准剂量开始治疗。在决定初始剂量时，通常会考虑几个关键因素。首先，患者的一般状况，特别是ECOG评分，是一个重要的考虑因素。例如，对于80岁以上的高龄患者，或者是患有多种基础疾病的患者，可能会选择降低剂量。随着患者耐受性的提高，可以逐步调高剂量。其次，根据临床试验数据，大多数剂量调整和用药暂停通常发生在治疗的前三个月。因此，在治疗的第一个月和第二个月，应密切监测患者的血常规和肝肾功能，并根据患者的反应及时进行剂量调整。这种策略有助于确保患者能够长期、安全地使用药物。
小结
本期【锵锵实丽π】在郝春芳教授的精彩主持下，张少华教授、严颖教授和王佳妮教授通过他们丰富的临床经验和深刻的学术洞察，揭开了内分泌治疗的新篇章，特别是在CDK4/6抑制剂的辅助下，不断凸显治疗策略的个性化和精准化。
而医保政策的更新和药品可及性的提升，为更多患者带来了治疗上的新希望。治疗HR+乳腺癌不再是单一的疾病治疗，而是一场全面的、关注患者生活质量的治疗过程。从不同药物的选择到剂量调整的细节，从关注短期疗效到追求长期生存，每一个决策背后都凝聚着医生的智慧和对患者深深的关怀，使他们能够在保持生活质量的同时，勇敢面对治疗的挑战。
下一期，【锵锵实丽π】将走进一个更加温暖的话题——“关爱生活，遇见美好”，这将是一场医患间的真诚对话，关注患者的内心世界，倾听他们对生活的热爱与对美好的向往。每一位患者都是一个独特的个体，他们的故事和经历将激励我们继续前行，用医学的力量温暖每一个生命。期待您的关注！
审批码KIS0018093-48297，有效期至2025-02-26，资料过期，视同作废
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