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【金讲堂】持久CR，替雷利珠单抗单药在肝门部胆管癌术后辅助治疗中有效遏制肿瘤复发转移实现持续CR，目前患者PFS已超过57个月

02月09日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是一种恶性程度高、预后极差的胆道系统肿瘤，患者5年生存率不足10%^[1]。根治性切除术是HCCA患者可能获得较长生存期的唯一途径^[2]。然而，即使实施了根治性手术，居高不下的术后复发和转移率依然是HCCA患者长期生存的一大阻碍^[1]。研究发现，手术后的辅助治疗（包括化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等）能使一部分HCCA患者实现生存期获益；其中，免疫治疗作为近年来肿瘤治疗领域的明星药物，在胆管癌的治疗方面也取得了不错的成绩、展示出了较高的潜力，或将成为胆道肿瘤术后辅助治疗的一把利器^[1]。本期由丽水市中心医院肿瘤中心应希慧医生为大家分享并解读一则病例，该病例为替雷利珠单抗单药在HCCA术后辅助治疗中有效遏制肿瘤复发转移，使患者长期处于影像学完全缓解（CR）状态的真实案例，目前（截至2023-11）患者无进展生存期（PFS）已超过57个月。

专家介绍

应希慧

丽水市中心医院

肿瘤中心主任医师

医学硕士

丽水市肿瘤防治办公室秘书

丽水市第二届绿谷医坛新秀

中国女医师协会第一届介入专业委员会委员

浙江省数理医学学会人工智能影像与介入医学专业委员会

浙江省抗癌协会整合肿瘤专业委员会青年委员

浙江省抗癌协会放射性粒子治疗专业委员会青年委员

丽水市抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会委员

丽水市营养学分会肿瘤营养分会委员

病例详情

01基本情况

患者男性，56岁。
主诉：肝门部胆管癌根治术后2月余。
现病史：患者2月余前因皮肤黄染就诊于复旦大学附属中山医院，诊断为肝门部胆管癌，并先后接受超声引导下经皮胆管置管引流术（2019-01-10）、肝门胆管癌根治术（2019-01-17）治疗。术后病理提示：（肝左叶）肝门胆管癌，分化II级，癌组织侵犯胆管壁全层并侵及肝实质，癌组织侵犯肝圆韧带。现为求复查和进一步治疗，特来我院，以“肝门部胆管癌术后”为诊断收入。
既往史：既往有“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”等传染病病史，否认“高血压”、“心脏病”、“肾病”病史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认外伤及其他手术史。
体格检查：意识清，双侧锁骨上、双侧腋窝等全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

02辅助检查

入院时（2019-03）实验室检查：
●血常规：正常。
●肝肾功能：正常。
●肿瘤标记物：CEA：10.4ng/mL；CA-50：27.55IU/mL，CA199都是正常值。
2019-03-01行肝脏增强磁共振（MRI）示：胆管癌术后改变，残余肝脏信号未见异常，增强扫描未见异常强化灶。

图片1.png 2019-03-01肝脏MRI影像

2019-03-02行上腹部增强CT示：胆管癌术后改变，残余肝脏未见异常密度影；胃窦部、十二指肠降段及术区旁部分肠壁轻度水肿、增厚。

图片2.png 2019-03-02肝脏CT影像

03临床诊断

肝门部胆管癌根治术后
2型糖尿病

04治疗经过

经多学科会诊（MDT）讨论，认为该患者诊断“肝门部胆管癌根治术后”明确，目前（术后2个月左右）影像检查未见肿瘤复发转移迹象，但考虑肝门部胆管癌术后复发率、转移率较高，与患者及家属沟通后，给予实施术后辅助治疗。在选择具体方案过程中，患者拒绝化疗，同意免疫治疗。遂制定术后辅助治疗方案为：使用免疫检查点抑制剂单药治疗。

自2019-03-01启动术后辅助治疗，具体用药为：替雷利珠单抗 200mg ivgtt q3w，维持治疗2年。

术后辅助治疗结束后，于2021-07-30（术后约30个月）复查肿瘤标志物见：CEA：3.3ng/mL；CA19-9：7.0U/mL；CA-50：17IU/mL。
同期（2021-07-30）行肝脏增强MRI示：胆管癌术后辅助治疗后改变，肝左叶及胆囊术后缺如，残余肝右叶包膜下局部不规整、凹陷，似见小结节影，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描未见明显强化。右肝内胆管稍扩张，门静脉右支及主干、肝静脉显示清晰。

目前患者一般情况良好，无任何复发转移迹象，肿瘤标志物在正常范围内。经再次MDT讨论，认为患者经长达2年的“替雷利珠单抗单药”术后辅助治疗，已达到影像学CR，暂不必再行抗肿瘤治疗，注意密切随访观察。

停药约32个月后，于2023-11-03行全腹部增强CT示：胆管癌术后复查，肝左叶及胆囊术后缺如，术区目前无明显异常强化灶。右肝内胆管未见明显扩张。门静脉主干未见明显充盈缺损。提示患者出院持续CR状态，予继续随访观察。

图片3.png 2023-11-03肝脏CT影像

疗效评估：替雷利珠单抗单药在HCCA术后辅助治疗中有效遏制肿瘤复发转移，使患者长期处于CR状态，目前（截至2023-11）患者PFS已超过57个月。
不良反应：治疗期间患者未出现任何明显的药物相关不良事件，安全性可靠。

病例总结

胆管癌统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤，按发生部位不同可分为肝内胆管癌（ICC）和肝外胆管癌（ECC），后者又以胆囊管与肝总管汇合点为界分为HCCA和远端胆管癌^[3]。其中，HCCA约占全部胆管癌的60%～67%^[2]，具有进展迅速、侵袭性高，以及根治性切除率低和术后极易复发和转移等特点，导致多数患者预后不良^[1]。为尽可能降低肿瘤术后复发和转移风险，从而延长患者生存期，学者们在HCCA的术后辅助治疗方面进行了多角度的探索，包括化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗等，均已取得了一定的成绩^[1]。本例患者此前已行HCCA根治性手术治疗，在选择术后辅助治疗方案时，患者对放化疗等传统治疗的潜在毒副作用非常担忧，应患者要求我们给予采用了安全性更高、近年来较为热门的免疫检查点抑制剂。

目前市场上有多款免疫检查点抑制剂，我们优选国产PD-1抑制剂替雷利珠单抗，主要是因为该药不仅在局部晚期或转移性胆道系统恶性肿瘤治疗中取得了令人振奋的成绩，而且具有安全性好、可及性高的优势。一项采用GEMOX联合多纳非尼和替雷利珠单抗一线治疗局部晚期或转移性胆道系统恶性肿瘤的前瞻性单中心探索性研究显示：患者的6个月总生存期（OS）率高达90.9%，转化治疗成功率约23.1%；且≥3级治疗相关不良事件发生率（TRAEs）仅为53.8%^[4]。另一项采用替雷利珠单抗联合仑伐替尼和GEMOX治疗潜在可切除的局部晚期胆道系统恶性肿瘤的单臂、开放标签、II期研究表明：患者ORR可达56%，转化治疗成功率高达84%，约52%的患者实现了R0切除，其中1例（4%）患者达到病理学完全缓解（pCR），且所有患者术后均未发生严重并发症^[5]。这些数据充分体现了替雷利珠单抗在局部晚期或转移性胆道系统恶性肿瘤治疗中的强力缩瘤、持久抗癌作用，以及良好的安全性和患者耐受性。

在本案例中，我们通过给予替雷利珠单抗单药进行术后辅助治疗，有效遏制了肿瘤复发转移，使患者长期处于CR状态，目前（截至2023-11）患者PFS已超过57个月。而且在长达2年的免疫治疗期间，患者未出现任何明显的药物不良反应，足见替雷利珠单抗可靠的安全性。这个病例让我们看到，替雷利珠单抗有望为HCCA的术后辅助治疗带来突破性的进展，为广大根治术后的HCCA患者免除很快复发和转移的困扰。本案例对HCCA的术后辅助治疗具有一定的借鉴意义，希望替雷利珠单抗能够帮助更多HCCA术后患者实现更长期的无瘤生存。

参考文献

[1]王坚,何敏.肝门部胆管癌的辅助治疗与预后[J].医学与哲学, 2018, 39(5B):17-20.
[2]王经琳, 韩冰, 王玥, 等. 肝门部胆管癌非手术治疗的研究进展及现状[J].肝胆胰外科杂志, 2017, 29(6):515-517.
[3]国际肝胆胰学会中国分会;中华医学会外科学分会肝脏外科学组, Hepatic Surgery Group,Chinese Society ofSurgery, 等. 胆管癌诊断与治疗--外科专家共识[J].临床肝胆病杂志, 2015, 31(1):12-16.
[4]Lu Wang, et al. Efficacy and safety of sintilimab combined nab-paclitaxel and gemcitabine as first-line treatment for metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC): A retrospective analysis，2022 ESMO World GI ，p-110
[5]Huikai Li, et al. A single-arm, open-label, Phase II study of tislelizumab combined with lenvatinib and GEMOX regimen for conversion therapy of potentially resectable locally advanced biliary tract cancers.2022 ESMO 65P.

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-小瑜

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