HER2是胃癌中的重要治疗靶点，基于曲妥珠单抗的抗HER2靶向治疗在晚期或转移性胃癌的治疗中占据重要地位。然而在靶向治疗后进展或不可耐受时，患者的后线治疗方案有限。本期病例分享带来一例56岁胃腺癌病例，患者于术后出现复发转移，历经三线靶向治疗、化疗、抗体偶联药物后，接受TAS-102治疗超10个月，期间最佳疗效达到PR，特邀浙江省肿瘤医院龚黎燕教授对该病例诊疗经过进行点评。
浙江大学医学院附属第一医院 肿瘤内科
中国抗癌协会肿瘤营养专委会青委委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）神经内分泌专委会委员
浙江省抗癌协会肿瘤内科青委会副主任委员
浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗青委会副主任委员
浙江省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗青委会副主任委员
浙江省数理医协会肿瘤精准诊治专委会委员兼秘书
从事消化道肿瘤、肺癌等实体肿瘤的综合诊治
主持及参与完成多项国家级、省级课题
参与50余项国际多中心及国内多中心的I-IV期新药临床试验
基本信息
患者男，56岁，既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。
ECOG 0分 浅表淋巴结（-）心肺（-）腹部（-）。
诊疗经历
2017-8-1 因“上腹部胀痛三月”于外院就诊，胃镜示胃体部增殖性病变伴溃疡，慢性浅表萎缩性胃炎。 胃镜病理示，胃窦腺癌，HP(-)。
2017-8-12 入住我院，腹部增强CT示：胃窦部局部胃壁明显不均匀增厚，最大厚度约2.6cm，相应胃腔狭窄，增强后增厚胃壁明显不均强化，部分浆膜层毛糙，胃窦旁见多发肿大淋巴结。胃窦部胃癌考虑，伴周围多发肿大淋巴结。
图1. 2017-8-12 患者基线腹部CT
初步诊断：胃癌（cT4aN+M0，IIIb期）
手术治疗
2017-8-13 行远端胃癌根治术，术中见：胃窦可触及约一3×3.5cm肿块，质硬，边界不清，肿瘤侵出浆膜，周围组织挛缩。
术后病理示：（远端胃切除标本）4.5×4CM，溃疡型，中 - 低分化腺癌；切缘阴性。
浸润深度：侵出浆膜外
转移情况：自检小弯侧淋巴结2/9枚，大弯侧淋巴结6/8枚见癌转移。
病理诊断：（远端胃切除标本）溃疡型中－低分化腺癌伴淋巴结转移性癌。C-erbB-2（3+）
病理分期：ypT4aN3M0，IIIC期
图2. 术后病理
辅助治疗
2017-10-11至2018-3-11，行SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）辅助治疗8周期，后保持定期复查。
2020-2-2 腹部CT示膀胱直肠陷窝结节影，性质待定，建议复查。
图3. 2020-2 疾病复发进展
2020-3-1 PET-CT示：1、平肾门水平左侧小肠系膜结节灶，与肠壁界不清，FDG代谢增高灶；2、膀胱直肠陷窝结节影，FDG代谢异常增高，结合临床，考虑转移灶不能除外。
图4. 2020-3-1 PET-CT
一线治疗
2020-3至2020-8 行紫杉醇+卡培他滨+曲妥珠单抗治疗8周期，后行曲妥珠单抗单药维持治疗6周期至2020-12.
疗效评估：PR。
图5. 2020-2-2（左）对比2020-5-27（中）对比2020-11-18（右）
疗效评估：PR。
图6. 一线治疗期间肿瘤标志物变化
2021-3-1 PET-CT示：与2020-2-29 PET-CT比较，原平肾门水平左侧小肠系膜结节灶基本消失，膀胱直肠陷窝结节影缩小，FDG代谢较前略减低，结合临床，考虑治疗后部分转移灶活性受抑制，建议密切随访。
疗效评估为PR。
图7. 2021-3-1 PET-CT
图8 .一线治疗随访期间肿瘤标志物变化
2021-4 腹部CT示：胃癌术后改变。右肝后段小结节，对照2019-11-18 CT大致相仿，考虑血管瘤。肝脏多发小囊肿。左肝钙化斑。两肾多发囊肿。胆囊底部小结节灶，结石考虑，请结合超声。考虑疾病进展
二线治疗
2021-4-10至2021-10-11 行伊立替康+PD-1单抗+阿帕替尼治疗8周期，期间联合放疗。
图9. 二线治疗期间肿瘤标志物变化
三线治疗
2021-11-3至2022-2-8，行维迪西妥单抗治疗3周期，患者耐受性差，肿瘤标志物持续升高。
四线治疗
2022-2-15至2023-1-8，行TAS-102治疗。疗效评估PR。
图10. 吻合口处病灶对比：2022-1-30（左）2022-6-18（中）2022-12-14（右）
图11. 膀胱直肠窝处病灶对比：2022-1-30（左）2022-6-18（中）2022-12-14（右）
图12. 四线治疗期间肿瘤标志物变化情况
后续诊疗情况
2023-1患者因新冠肺炎于当地医院住院对症处理一月余，中断抗肿瘤治疗。期间出现胃梗阻，行保守对症处理后好转，考虑吻合口处疾病进展。后曾尝试过卡度尼利单抗双免治疗两个周期，效果欠佳，目前对症支持治疗过程中。
病例点评
中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院 ）
罕见病及头颈内科主任医师
擅长难治性、顽固性癌痛的诊治，晚期泌尿/头颈恶性肿瘤的内科治疗
浙江省肿瘤医院难治性疼痛规范化诊疗基地负责人
中国麻醉药品协会癌痛合理用药专委会（筹）主任委员
浙江省康复医学会肿瘤专业委员会常务委员
杭州市拱墅区医养护康教结合联盟特邀理事
中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专委会癌痛学组委员
中华医学会心身医学分会心身肿瘤协作学组委员
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会委员
浙江省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会委员
CSCO肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤营养支持学组成员
浙江省中西医结合学会委员
该病例患者年龄、性别、主诉、既往史、个人史、婚育史、家族史等信息明确，查体内容包含了ECOG评分、胃镜、病理分析、腹部增强CT等信息，所有信息及检查结果得到详尽展示，术前基线CT数据得到详细记录，为后续治疗提供充分参考依据。治疗前准备工作细致充分，数据严谨且完全，符合临床治疗准备的要求。
结合辅助检查与病理信息，该患者诊断为胃癌（cT4aN+M0 IIIb期），诊断明确，依据充分。确诊病因后，对于该类患者后续治疗策略应开展多学科讨论，探讨手术可行性，及术前新辅助化疗、放疗的必要性。经过治疗组讨论并整合其他科室意见后，最终确认进行远端胃癌根治术。手术过程中有及时做术中病理报告，手术专业且严谨，术中病理报告也印证了前期CT及胃镜病理的结果。再次明确患者病因，术后使用SOX方案作为辅助化疗，符合胃癌临床治疗指南要求，后续也对患者进行了定期的随访复查，治疗过程完整且严谨，完全按照临床治疗指南实施治疗，并按照随访要求进行及时随访，做到了密切观察肿瘤变化[1]。
后续随访过程中，腹部CT提示膀胱直肠腺窝结节影，通过PET-CT筛查转移灶，结合综合检查结果考虑为胃癌转移。确认病灶转移后，晚期一线方案采用紫杉醇+卡培他滨+曲妥珠单抗治疗，后曲妥珠单抗单药维持治疗，治疗过程中的方案及用药剂量均符合指南推荐及要求，过程中安排各项复查，跟进肿瘤指标变化，密切关注肿瘤治疗进展。一线治疗方案失败后，二线更换为伊立替康+PD-1单抗+阿帕替尼联合放疗的治疗策略，同样附带各项肿瘤指标复查随访。后续三线治疗采用维迪西妥单抗单药治疗，因疗效和耐受性不佳而更换为四线TAS-102单药治疗，TAS-102治疗11个月，疗效评估PR，治疗效果令人惊喜，总生存已超55个月，目前该患者仍在做后续治疗并跟进随访。此前，在随机、双盲、安慰剂对照III期TAGS研究中[2]，针对三线及以上转移性胃癌患者，TAS-102+最佳支持治疗对比安慰剂+最佳支持治疗显著降低了31%的死亡风险（P=0.00058）与43%的疾病进展或死亡风险（P＜0.0001）。在《NCCN胃癌临床实践指南（2023.V3)》[3]中，TAS-102也在三线或以后的治疗中获得了“preferred”推荐。
综合整体治疗流程，在患者符合手术指征前提下，积极手术切除原发病灶，复发后采取多线治疗策略，其中TAS-102治疗达11个月，患者无耐受性问题，治疗策略制定积极果断，用药方案和剂量均符合临床各大指南推荐，有效严谨，患者随访符合临床随访要求，细致全面，为患者争取了良好治疗获益。该病例完整且具有教学意义，值得临床参考并推广学习。
[1] CSCO胃癌诊疗指南（2023版）
[2] Mansoor W, Arkenau HT, Alsina M et al. Trifluridine/tipiracil in patients with metastatic gastroesophageal junction cancer: a subgroup analysis from the phase 3 TAGS study. Gastric Cancer 13, 1–8 (2021).
[3] NCCN胃癌临床实践指南（2023.V3)
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