在肺癌治疗领域，肺鳞癌患者仍面临着有限的治疗选择和较差的整体预后。由于缺乏有效的治疗靶点，传统的治疗方法对这类患者往往效果不佳。令人欣喜的是，免疫治疗在肺癌尤其晚期肺鳞癌中取得了革命性进展，已被权威指南推荐为一线治疗手段，免疫治疗的“长尾效应”使部分治疗有效的患者获得了超长时间的疾病缓解，不仅改善了生活质量，还实现了长期生存，免疫疗法已成为改变肺鳞癌患者预后的关键手段。
通常认为可手术就代表疾病可以治愈，既然免疫治疗可使部分晚期肺癌患者长期获益，那对于局部晚期的肺癌患者如何呢？免疫治疗是否可以使局部晚期患者获得手术治疗的机会呢？基于此，【肿瘤资讯】特邀南昌大学第一附属医院的刘曦教授和叶钒教授分享点评一例61岁局部晚期肺鳞癌患者的诊疗历程，观察并验证斯鲁利单抗在肺鳞癌患者中新辅助治疗的疗效与安全性。
病例作者：
南昌大学第一附属医院胸外科 医学博士
南昌大学第一附属医院胸外科医师
华中科技大学同济医院医学博士
在国内外医学杂志发表论文数篇
擅长：对肺结节的诊断和治疗具有丰富的临床经验，擅长微创手汗症治疗等
病例介绍
患者基本信息
患者为61岁男性，因“体检发现左上肺肿块4天”入院。
就诊时情况
胸部CT：患者于体检行胸部CT发现：左上肺前段团状高密度影，呈不规则轻中度强化，左上支气管狭窄，远端可见条片状高密度实变影，纵隔内可见多发稍大淋巴结。
胸部增强CT：左上肺前段占位，考虑肺癌伴阻塞性肺炎、左上肺不张；纵隔多发肿大淋巴结，拟转移（图1）。
图1. 胸部增强CT检查
超声支气管镜检查：左肺上叶开口处粘膜隆起，固有段及舌叶管腔不全性阻塞，考虑诊断肺癌（图2）。
图2. 超声支气管镜检查
病理诊断：左肺上叶鳞状细胞癌；免疫组化：CK5/6(3+)；P40(3+)；CK7(-)；TTF-1(少量+)；NapsinA(-)；CD56(-)；Ki-67(75%+)（图3）。
图3. 病理检查结果
诊断结果
左下肺鳞癌 cT3N2M0 IIIB期（肿瘤大小6.1*3.8cm；4组、5组、6组淋巴结转移）。
治疗方案制定
新辅助免疫治疗+手术+术后免疫单药维持治疗。
患者于2023年08月08日开始接受白蛋白结合型紫杉醇+卡铂+斯鲁利单抗方案，治疗3个周期。于2023年11月15日接受胸腔镜下肺叶切除术+胸腔镜下淋巴结活检术+胸腔镜下胸膜黏连松解术。
治疗结果
新辅助免疫治疗评估，降期明显：
3个周期的新辅助治疗后，肺部影像学检查显示原发灶缩小，纵隔淋巴结减小，肿瘤降期明显（图4）。
图4. 新辅助免疫治疗前后影像学比较
术中支气管残端病例诊断，未见恶性：
新辅助治疗结束后安排手术，单孔胸腔镜下，顺利完成左上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫；术中冰冻病理诊断：支气管残端下切缘、支气管残端上切缘均未见恶性。
术后疗效评估，达到病理完全缓解：
瘤床中心及周边组织全部取材制片，未见癌残留（切片数:0/19）；各组淋巴结均未见癌转移；支气管残端未见癌累及，病理完全缓解（pCR）（图5）。
图5. 术后病理结果
治疗期间患者耐受性良好，未出现3、4级不良反应。该患者术后复查CT未见明显异常，顺利拔除胸腔引流管康复出院。
后续治疗计划
定期随访，斯鲁利单抗免疫单药维持治疗1年。
该患者整体治疗过程详见下图（图6）。
图6. 患者治疗过程示意图
病例点评：
南昌大学第一附属医院 胸外科 副主任医师
江西省肺癌研究所办公室副主任
北京大学胸心外科临床医学博士
美国明尼苏达大学医院访问学者
江西省第十三届卫生人才服务团成员
江西省医学会胸心血管外科分会青年委员
江西省医学会胸心外科分会腔镜微创学组委员
江西省抗癌协会食管癌专业委员会委员
江西省抗癌协会小细胞肺癌专业委员会委员
CSWOG江西青委会委员
江西省整合医学学会肿瘤精准诊疗分会委员
第一作者发表SCI 5篇，（最高IF=5.15，合计IF 20分）。第一作者发表中文核心期刊6篇，主持省科技厅及省卫健委课题各一项，参与省级及国家级课题多项
专业方向：胸部肿瘤的微创外科以及综合治疗
肺鳞癌的敏感突变罕见，治疗选择相对受限
刘曦教授：肺鳞癌是非小细胞肺癌（NSCLC）中的一个独特亚型。在中国的肺癌患者中，它的占比大约为25%至30%。这种癌症类型中在肺腺癌中常见的驱动基因变异，比如EGFR突变和ALK基因重排，出现的频率相对较低，这意味着，针对这些变异的靶向治疗机会在肺鳞癌患者中并不多见，因此，治疗选择上也相对受限。
再者，肺鳞癌的一些独特特点，例如它更可能是中央型肿瘤、患者往往年龄较大、在诊断时多数已处于晚期，以及患者常常伴随有多种合并症等，都使得其治疗更具挑战性。综合这些因素，肺鳞癌患者的整体预后情况通常比非鳞癌患者要差一些。
基于关键研究的积极数据和权威指南推荐，IIIB期肺鳞癌患者可考虑使用斯鲁利单抗
刘曦教授：对于这名61岁的男性肺鳞癌患者，选择斯鲁利单抗治疗的原因是多方面的。
首先，这名患者的诊断为IIIB期肺鳞癌，因为肺鳞癌的EGFR、ALK、ROS1、BRAF等常见靶点的突变率都很低，导致传统的靶向治疗效果不佳。
幸运的是，免疫+化疗方案，已成为晚期肺鳞癌的一线标准治疗方案，被国内外权威指南推荐[1,2]（图7）。
图7. 2023 CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南
ASTRUM-004研究是一项随机、双盲、多中心、国际III期研究，旨在评估斯鲁利单抗联合卡铂和白蛋白紫杉醇用于局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌一线治疗的有效性和安全性。早期公布的ASTRUM-004研究结果[3]显示，与单纯化疗组相比，斯鲁利单抗组显著延长了PFS（8.28个月 vs 5.72个月，HR=0.55，P＜0.001）。在亚裔人群中，中位PFS长达9.9个月，较化疗延长PFS达4.1个月（图8）[4]，是目前晚期肺鳞癌化免联合治疗研究中的历史最佳纪录，斯鲁利单抗联合化疗使亚裔人群患者的疾病进展或死亡风险降低57%（HR=0.43）；亚组分析显示出与总人群一致的PFS获益。IIIB/IIIC期患者和IV期患者的PFS分别达到13.0个月（vs 化疗组6.7个月）和9.7个月（vs 化疗组5.8个月），HR均为0.43，斯鲁利单抗联合化疗降低局部晚期和晚期患者57%的疾病进展或死亡风险（图9）。
图8.ASTRUM-004研究亚裔人群的PFS结果
图9. ASTRUM-004研究亚组分析森林图
OS结果显示，斯鲁利单抗联合化疗组对比单纯化疗组同样为中国人群带来优异的OS获益，中位OS达到27.4个月（vs 18.4个月，HR=0.62），斯鲁利单抗联合化疗对比化疗延长OS达9个月，降低死亡风险达38%[3]（图10）。
图10. ASTRUM-004研究亚裔人群的OS结果
基于既往ASTRUM-004研究结果，《2023 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》[1]和2023中华医学会《肺癌临床诊疗指南》[5]均推荐斯鲁利单抗作为局部晚期或转移性肺鳞癌一线治疗方案。这为该患者选择斯鲁利单抗作为主要治疗手段提供了一个更加可靠的证据。
再者，相较于非鳞癌，肺鳞癌的特性是生长速度较慢，尽管该患者的肿瘤已对周围组织和淋巴结造成了一定影响（4组、5组、6组淋巴结转移），但尚未扩散至远处器官。这为我们提供了一个窗口，即通过新辅助治疗缩小肿瘤，进而争取手术根治的机会。
另外，患者为61岁男性，可以称之为“年轻的老年人”，而且患者平时关注身体健康，此次肺癌的发现就是在例行体检中发现的，因此是一名对治疗的期望和接受度都较高的患者，渴望寻找更为积极、创新的治疗手段。近年来，免疫治疗在肺癌领域取得了重大突破，特别是在新辅助和辅助治疗方面。CheckMate-816和IMpower010两项研究，分别证实了免疫治疗在NSCLC新辅助治疗和辅助治疗中的有效性。这种称为“夹心饼”式的治疗策略（即新辅助免疫治疗+手术切除+术后辅助免疫治疗）为患者带来了新的希望，也预示着免疫治疗在肺癌治疗中的广泛应用前景。
考虑到该患者的具体情况、新型治疗模式的潜力，以及斯鲁利单抗的积极数据和权威认可，最终选择斯鲁利单抗进行新辅助免疫治疗。
根据权威共识建议，新辅助免疫治疗的肺鳞癌患者术后可维持免疫治疗1年
刘曦教授：免疫治疗被誉为癌症治疗的“第三次革命”，其在晚期肺癌的治疗中取得了革命性进展，并被指南推荐为一线治疗。免疫治疗在早期肺癌新辅助治疗中的应用，虽越来越普遍，但因证据系统尚不够成熟，临床实践有一定差异。因此，在2020年，40余位国内外专家倾力合作，依据已有研究数据结合临床经验，形成了《NSCLC免疫治疗新辅助治疗国际专家共识》[6]，为胸外科医生临床决策提供了依据和保障。《共识》英文版于2020年12月发表在《Translational Lung Cancer Research》，共形成9条共识（图11）。
图11. 《NSCLC免疫治疗新辅助治疗国际专家共识》形成9条共识
其中共识八明确指出：新辅助免疫治疗后非进展患者，术后可继续维持免疫治疗至一年（图12）。
图12. 《NSCLC免疫治疗新辅助治疗国际专家共识》共识8，关于维持治疗的时间
因此，本案例中的这名患者，给予后续免疫维持治疗1年的处方。
结语
本案例中的患者是一位IIIB期肺鳞癌患者。基于ASTRUM-004研究最新结果，并结合CSCO指南的I级推荐，经过多学科团队（MDT）的讨论，最终决定采用斯鲁利单抗联合化疗的治疗方案。经过3个周期的治疗，患者达到了pCR，且成功实现了手术。
这一病例展示了免疫疗法联合化疗在IIIB期肺鳞癌患者中的显著疗效，并为其带来了手术机会，这也为斯鲁利单抗在局部晚期肺鳞癌治疗中的应用提供了有力证据。期待未来国内的创新药物能不断造福患者。
1. 2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南.
2. 2024 v1 NCCN非小细胞肺癌指南.
3. ASTRUM-004: A Phase 3 Study of Serplulimab Plus Chemotherapy as First-line Treatment for Advanced Squamous Non-small-cell Lung Cancer, 2023 WCLC.
4. Zhou C, et al. Phase 3 study of serplulimab plus chemotherapy as first-line therapy for advanced squamous non-small-cell lung cancer: ASTRUM-004 Asian subgroup. 2023 ESMO ASIA. Abstract 540P.
5. 中华医学会肿瘤学分会等. 中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023 版). 中华医学杂志. 2021;103:2037-2074.
6. Liang W, et al. Expert consensus on neoadjuvant immunotherapy for non-small cell lung cancer. Transl Lung Cancer Res. 2020 Dec;9(6):2696-2715.
排版编辑：肿瘤资讯-CYY
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