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JAMA Surg｜达芬奇SP单孔手术机器人保留乳头乳晕的全乳切除术——我们准备好了吗？

01月24日

编译：肿瘤资讯

来源：JAMA Surgery

2024年1月17日，JAMA Surgery在线发表题为“Safety and Feasibility of Single-Port Robotic-Assisted Nipple-Sparing Mastectomy”的研究^[1]。该研究的第一作者和通讯作者为得克萨斯大学西南医学中心Deborah E Farr博士。该研究展示了使用Da Vinci SP单通道内窥镜手术系统（简称达芬奇SP手术系统）进行机器人辅助保留乳头乳晕的全乳切除术（robotic nipple-sparing mastectomy，rNSM）的可行性。

使用多孔机器人平台进行的rNSM已被证实与传统的保留乳头乳晕的全乳切除术（NSM）相比，在安全性和肿瘤学结局上是可以接受的。然而，由于多臂平台工作空间的限制，导致机械臂碰撞、手臂的人体工程学使用受限以及机器人摄像头的移动性有限，这促使了达芬奇单孔机器人平台（Intuitive Surgical）的发展。本前瞻性研究（NCT05245812）旨在评估达芬奇SP手术系统进行即刻置入胸肌前扩张器的rNSM的安全性、可行性和患者报告的结局。

单孔机器人辅助NSM

研究方法

2020年2月1日至2023年1月4日，在一家大学附属大型医院进行了20例患者的初步研究，这些患者接受了双侧单孔机器人保留乳头乳房切除术（SPrNSM）和组织扩张器重建。

纳入标准：针对降低乳腺癌风险的预防性乳房切除术；治疗导管原位癌或临床淋巴结阴性的T1至T2期乳腺癌；根据患者的解剖特征和/或肿瘤位置，适合接受开放式NSM和即刻重建的患者。

排除标准：皮肤受肿瘤侵犯的证据、乳头乳晕复合体 (NAC) 周围1厘米内有肿瘤的证据、既往接受过乳房植入手术、乳房大小超过D罩杯、3级乳头下垂、有胸壁放疗史以及每天吸烟超过20支。

所有患者都按照临床标准，在手术前接受了乳腺X线摄影和磁共振成像检查。

干预措施：手术采用单孔机器人系统，并遵循作者所描述的特定手术技术进行。详细的手术操作流程请参见原文。

主要结局和指标：年龄、指征、体质指数（BMI）、乳房大小、手术时间、转为开放性手术、全身并发症、术后皮肤坏死和报告的皮肤和NAC感觉。

主要结果

20例年龄29～63岁（中位40岁）的女性接受了双侧SPrNSM。11例患者因乳腺癌高风险（终生风险超过20%）完成预防性手术，9例患者患有乳腺癌。乳房大小A-D罩杯（中位 B 罩杯），BMI范围为19.7至27.8（中位24.4）。

图1 单孔机器人对接腋窝切口

图2 机器人离断术中视图

从手术切开到两侧皮肤闭合的手术总持续时间范围为 205 min 到351 min（中位数，277 min）。双侧 SPrNSM 的中位机器人时间为116 min，随罩杯大小变化（A罩杯，95min；B罩杯，140min；C罩杯，118min；D罩杯，114min），学习曲线没有拐点。

图3 根据罩杯尺寸划分的所有患者的手术时间（min）

无病例转为开放手术，未见即刻并发症，如血肿、切缘阳性或复发。在常规感觉测试的前10例患者中，20个切除的乳房在首次切除后4-36个月范围内有可测量的 NAC 感觉 (65%)。

图4 1-10例患者的术后感觉数据

在队列的后10例患者中，20个切除的乳房中有13个（65%）在手术后2周保留了可测量的NAC。

图5 11-20例患者的术后感觉数据

小结

总之，使用胸肌前植入物进行即刻重建的 SPrNSM 是可行的，并且可以由之前接受过有限机器人培训的经验丰富的乳腺外科医生安全进行。有必要进行进一步研究，以证实 SPrNSM 后 NAC 和皮肤感觉改善的初步数据。

特约评论：我们准备好采用SPrNSM了吗？

在纪念斯隆凯特琳癌症中心Monica Morrow博士的特约评论中^[2]，她深入探讨了关于机器人乳房切除术的可行性与安全性的关切。她指出，尽管先前的研究已在C罩杯或乳房较小的女性中证实了多孔机器人平台的可行性与安全性，但Farr等的研究通过采用更为便捷的单孔平台，进一步丰富了这一领域的证据。

Morrow博士强调，当前的焦点已不再是机器人乳房切除术是否可行，而是我们是否拥有足够的数据来证实其肿瘤学安全性。评论中指出，尽管rNSM在238例病例中展现出了可接受的安全性和肿瘤学结果，但这些研究的中位随访时间不足3年，且尚未解决因厚皮瓣未能完全切除所有乳腺组织可能导致的晚期复发或新发癌症问题。这在常规NSM中是一个真正的担忧，因为超过5年的长期随访研究显示，局部复发率大约是短期随访研究的两倍，且大多数复发并不发生在NAC。此外，本研究中报道的乳腺皮肤和NAC高比例的感觉保留也引起了这种担忧，这可能是由于切口位置的优化或最小皮肤瓣回缩，也可能是由于厚皮肤瓣保留了第四肋间神经的末端分支。

Morrow博士强调，我们需要更多关于SPrNSM在大量具有良好特征的癌症患者中的长期肿瘤学结果的数据，以及更多的患者报告结果，以证实这种手术的益处是否足以弥补其增加的手术时间和成本。

参考文献

[1] Farr DE, Haddock NT, Tellez J, et al. Safety and Feasibility of Single-Port Robotic-Assisted Nipple-Sparing Mastectomy. JAMA Surg. Published online January 17, 2024. doi:10.1001/jamasurg.2023.6999.

[2] Morrow M. Robotic Nipple-Sparing Mastectomy—Ready for Prime Time? JAMA Surg. Published online January 17, 2024. doi:10.1001/jamasurg.2023.7007.

责任编辑：肿瘤资讯-Paine
排版编辑：肿瘤资讯-Paine

01月25日

周晓春

连云港市妇幼保健院 | 乳腺外科

决因厚皮瓣未能完全切除所有乳腺组织可能导致的晚期复发或新发癌症问题。这在常规NSM中是一个真正的担忧，