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“生了肿瘤，栽在心脏？” 第四十五期 — 肝癌术后患者发生免疫相关性心肌炎合并心律失常

01月07日

来源：复旦大学附属中山医院肿瘤心脏病MDT团队

患者男性55岁，肝细胞肝癌术后免疫（PD-1/CTLA4）双特异性抗体辅助治疗，引起免疫相关心肌炎（重型），Ⅲ度房室传导阻滞，心力衰竭；经治疗后心功能好转，仍有心律失常，肝脏病灶可疑复发，后续如何治疗？

听听肿瘤心脏病MDT科普视频的解答。

病史摘要

患者男性55岁
主诉、病史（现病史、既往史）： 发现肝恶性肿瘤6月余。
患者2023年5月发现肝肿瘤，2023-06-13行手术治疗，术后病理：肝细胞癌，肿块大小7*6*4.5cm， 2023-07-14加入AK104（卡度尼利单抗）的随机双盲对照实验，于2023-08-12因胸闷气促外院就诊，肌酸激酶 2138U/L，乳酸脱氢酶 1127U/L，肌红蛋白 865.6ng/ml。诊断免疫检查点抑制剂相关心肌炎（重型），Ⅲ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，心脏扩大，三尖瓣关闭不全（重度），心力衰竭。入院后予以长春新碱调节免疫+甲泼尼龙治疗，多次复查肌钙蛋白由27.616ng/ml降至心肌肌钙蛋白I 0.691ng/m。出院后泼尼松片60mg qd，诺欣妥、呋塞米口服。目前泼尼松片 20mg qd口服，至今10天。2023-11-09 外院MR提示：切缘周围肝实质、残腔边缘腹膜、肝S8段多个结节灶，考虑复发转移灶可能。为明确下一步治疗方案就诊。
体格检查（阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性体征）： BP：107/61mmHg，HR： 46bpm，神清，一般可。
辅助检查：
2023-10-11外院心超：1.节段室壁运动异常；2.左房、有心增大；3.左室肥厚；4.三尖瓣关闭不全（重度）；5.左室收缩与舒张功能下降。
2023-11-14 心肌肌钙蛋白T： 0.026ng/mL；肌酸激酶MB质量：3.1ng/mL；氨基末端利钠肤前体： 752.0pg/；可溶性生长刺激表达基因蛋白2：51.8ng/ml。
2023-11-16Holter：窦性心律，平均心率36bpm，最慢心率24bpm，≥2秒的长RR间歇10698次，最长RR间歇2.57秒。
2023-11-17：心超： 1.轻度二尖瓣反流； 2.右房室增大伴轻中度三尖瓣反流； 3.极少量心包积液LVEF 60%。

诊断：肝恶性肿瘤，免疫相关性心肌炎，心律失常Ⅲ度房室传导阻滞。
处理意见：
（1）患者左心功能恢复，建议起搏器门诊评估安装搏器。
（2）患者泼尼松20mg继续口服4天，后续调整为15mg；15mg以下每两周减量半片。

（3）心脏疾病处理后随访肝脏MRI，是否有转移复发。

总结

PD-1/CTLA4双特异性抗体引起的免疫不良反应，参照以往PD-1单抗和CTLA4单抗进行诊治。该患者发生心肌炎合并房室传导阻滞，发病凶险，应争取早期发现并尽快治疗，病程迁延复杂多变，需要多种治疗措施配合，包括心脏起搏器；泼尼松缓慢减量并监测心脏情况，随后针对肿瘤复发情况进行诊治。

排版编辑：肿瘤资讯-Lynn

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