食管癌为我国常见恶性肿瘤，严重威胁着民众健康。为有效提升食管癌患者的生存预后，对于食管癌诊疗的规范化、同质化与标准化显得尤为重要，特别是在食管癌领域研究进展日新月异，免疫治疗等新兴治疗手段不断涌现的当下。【肿瘤资讯】特别邀请到大庆油田总医院的张良玉教授，就我国食管癌的规范化诊疗及2023版中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南更新亮点进行分享。
本期特邀专家—张良玉 教授
大庆油田总医院 肿瘤放疗科主任兼肿瘤一病区主任
日本藤田医科大学访问学者
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会常务委员
中国人体健康科技促进会肿瘤化疗专业委员会常务委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专委会委员
中国医师协会医学科学普及分会肿瘤科普专委会委员
黑龙江省肺癌精准治疗专科联盟区域分中心负责人
黑龙江省淋巴瘤专科联盟区域分中心负责人
黑龙江省医学会老年肿瘤专业委员会常务委员
黑龙江省医学会肿瘤化疗专委会常务委员
黑龙江省医师协会肺癌专业委员会常务委员
黑龙江女医师协会乳腺肿瘤专委会常务委员
黑龙江医疗保健国际交流促进会放射治疗学会常务委员
食管癌诊疗四大挑战不容忽视，同质化、规范化诊疗任重道远
张良玉教授：食管癌是我国高发的恶性肿瘤之一。《2019中国肿瘤登记年报》结果显示，2015年我国食管癌发病人数达到24.6万，发病率为17.87/10万，居恶性肿瘤发病第6位；死亡人数18.8万例，死亡率为13.68/10万，居恶性肿瘤死亡第4位。我国食管癌发病与死亡人数约占全世界食管癌发病与死亡的半数以上[1]。因此，对于食管癌的诊治是关系我国民生的重要问题。目前，食管癌的主要治疗措施仍为以外科为主的综合治疗，但其治疗效果仍不能令人满意。
近年来，随着我国食管癌早期筛查、早期微创治疗技术的普及，以及放化疗等综合诊疗水平的不断进步，我国食管癌患者５年生存率已较前有所提高，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异[2]，我国食管癌的临床诊疗仍旧面临诸多挑战：
一是早期诊断的困难。食管癌的早期症状常常不典型，患者可表现为咽喉异物感，也可表现为消化不良、吞咽困难等，这导致早期食管癌的被发现率相对较低。加之食管内部深层位置的一些小肿瘤很难通过常规检查方法发现，因此提高早期食管癌的诊断率成为重要而具有挑战性的任务。针对这一挑战，可以通过推广食管癌的筛查项目，对高风险人群进行定期检查，包括胃食管反流病患者、长期吸烟和酗酒者等。同时，引入先进的影像技术，如内镜超声、融合影像等，提高早期病变的检出率。而加强对一线医生的培训，提高其对早期食管癌的认知，也是关键的一步。
二是综合治疗方案制定。食管癌的治疗涉及手术、放疗、化疗等多种方式，而治疗方案的选择需要综合考虑患者的病理类型、病程、身体状况等多个因素，这增加了治疗的复杂性。此外，食管癌的分子异质性也对治疗方式的选择提出了更高的要求。在应对这一挑战时，需要建立多学科的团队，包括外科医生、放疗科医生、肿瘤科医生等。通过团队的协同合作，制定个体化的治疗方案。同时，积极推动分子生物学和分子靶向治疗的研究，以实现更为精准的治疗。
三是患者的全程管理。食管癌的患者管理不仅包括治疗阶段，还包括术后康复、长期随访等多个方面。规范化的患者管理需要建立完善的患者档案和随访制度，以确保患者在治疗过程中能够得到全面的关怀。可通过建立专门的患者管理团队，包括康复医生、心理医生、营养师等，为患者提供全方位的支持。同时还可利用互联网和移动医疗技术，开展远程医疗服务，方便患者进行随访和咨询。而加强对患者的健康教育，可以提高他们对治疗过程的理解，提高治疗依从性。
四是医疗资源分布不均。我国部分地区医疗资源分布不均，这导致食管癌的规范化诊疗难以实施，包括医疗设备的不足、专业医护人员的匮乏等问题。这需要政府部门加大对医疗资源的投入，合理规划医疗资源分布，确保患者能够在离家较远的地方也能够获得规范化的治疗。此外，可以通过建立远程医疗服务网络，将专业的医疗资源辐射到偏远地区。
细数2023CSCO食管癌诊疗指南更新亮点，替雷利珠单抗表现优秀屡获推荐
张良玉教授：《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2023》作为我国肿瘤领域权威指南，每年都会进行更新。此次食管癌指南在转移性食管鳞癌和腺癌的一线、二线和辅助治疗等方面都进行了更新。
在转移性食管鳞癌一线治疗方面，新增了对“斯鲁利单抗联合顺铂+氟尿嘧啶（PD-L1 CPS≥1）以及替雷利珠单抗联合顺铂+紫杉醇或替雷利珠单抗联合顺铂+氟尿嘧啶/卡培他滨”2种方案的I级推荐[3]。其中，对替雷利珠单抗联合顺铂+紫杉醇，或替雷利珠单抗联合顺铂+氟尿嘧啶/卡培他滨方案的推荐是基于RATIONALE-306这项随机Ⅲ期临床试验。数据显示[4]，与安慰剂联合化疗相比，替雷利珠单抗联合化疗达到了主要研究终点，为17.2 个月vs. 10.0个月（HR=0.66，95%CI :0.54~0.80；P＜0.0001），亚洲人群患者[5]中位OS延长了6.8个月，为18.3个月 vs. 11.5个月（HR=0.67，95%CI :0.54~0.84），PD-L1阳性评分≥10%的患者中位OS延长了6.6个月，为16.6 个月vs. 10.0个月，PD-L1<10%的患者中位OS也显著延长（16.7个月 vs. 10.4个月），中位无进展生存期（PFS）延长了1.7个月（7.3 个月vs. 5.6个月）；客观缓解率（ORR）也有明显改善，为63.5% vs. 42.4%。而在安全性方面，两组间常见的不良反应发生率相似( 96.6% vs. 96.3 % ) ，安全性良好。
而基于已取得阳性结果的随机对照Ⅲ期临床研究全都纳入Ⅰ级推荐的原则，将“纳武利尤单抗联合顺铂+氟尿嘧啶、信迪利单抗联合顺铂+紫杉醇/氟尿嘧啶以及特瑞普利单抗联合顺铂+紫杉醇”3种方案的推荐级别由Ⅱ级调整为Ⅰ级。
在转移性食管腺癌对的一线治疗方面，新版指南增加了对“信迪利单抗联合化疗、替雷利珠单抗联合化疗（PD-L1 TAP≥5）”2种方案的推荐，并且强调了PD-L1表达水平对方案选择具有重要参考价值[3]。其中对替雷利珠单抗联合化疗（PD-L1 TAP≥5）方案的推荐，基于随机对照、双盲、全球多中心的Ⅲ期临床试验RATIONALE-305研究。在2023 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上，该研究最终分析结果显示，在全球全人群中，替雷利珠单抗联合化疗与安慰剂联合化疗相比，ITT人群的中位OS为15个月 vs. 12.9个月（HR=0.80，95% CI：0.70~0.92；P=0.0011）。与安慰剂联合化疗相比，替雷利珠单抗联合化疗在提高OS的同时还改善了患者的PFS，对比安慰剂联合化疗，替雷利珠单抗联合化疗的中位PFS分别为6.9个月和6.2个月（HR=0.78，95%CI：0.67~0.90)，显著降低进展风险22%[6]。
在转移性食管腺癌的二线治疗方面，新版指南对远处转移性鳞癌的二线治疗未进行更新，而对远处转移性腺癌的二线治疗增加了紫杉醇联合莫雷西尤单抗方案的I级推荐[3]，该推荐基于针对亚洲人群开展的III期临床研究RAINBOW-ASIA。
在局部晚期食管癌的辅助治疗方面，指南未对这部分内容进行大幅度更新，只是调整了辅助免疫治疗的推荐级别。对于接受过新辅助同步放化疗，但R0切除后术后病理提示未达到病理学完全缓解（pCR）的患者，基于CheckMate-577研究的结果，新版指南将纳武利尤单抗辅助治疗的推荐级别由Ⅱ级调整为了Ⅰ级[3]。
四大举措助力食管癌诊疗规范化，多学科协作与信息化建设尤为重要
张良玉教授：为进一步推动我国食管癌诊疗规范化，可从以下四个方面着手进行。
一是加强临床实践指南的制定和更新。政府和专业医学协会应联手建立专业指南制定机构，由权威专家组成，负责制定和更新食管癌的临床实践指南。这些指南应基于最新的科学研究和医疗实践，为医疗从业者提供科学、权威的治疗建议。同时，食管癌治疗领域的知识在不断发展，因此指南的内容需要定期更新，确保指南内容紧跟科研进展，以提供最有效的治疗方案。此外，在指南制定的过程中，应该广泛征集来自不同领域的专业人士、患者代表等的意见，确保指南的全面性和实用性。
二是建立多学科协作团队。在大医院或医疗中心建立多学科的食管癌诊疗团队，包括外科医生、放射科医生、肿瘤科医生、营养师、心理医生等，共同协作制定个体化的治疗计划。定期组织多学科讨论，让各专业人员共同参与患者的治疗决策，确保治疗方案的全面性和协调性。此外，还可建立跨科室的信息共享平台，使得不同学科之间能够实时共享患者的诊疗信息，提高协同工作的效率。
三是加强医护人员培训。卫生部门和医学院应设立专门的食管癌治疗培训课程，涵盖最新的治疗方法、技术和指南内容，确保医护人员具备规范治疗所需的专业知识。实施医护人员的持续教育计划，定期组织专业研讨会、培训班，使其了解最新的科研成果和治疗技术。此外，还需要在医疗机构内部推广规范实践，通过培训和内部交流，促使医护人员更好地贯彻指南中的治疗原则。
四是建设信息化系统。推动医疗机构建立完善的电子病历系统，确保患者的病历信息能够在医疗团队内共享，促进信息流通。利用信息技术发展远程医疗服务，使得专家能够在远程指导医疗团队进行治疗决策，提高偏远地区的医疗水平。同时，还可利用大数据分析和挖掘技术，对患者的临床数据进行深入研究，为规范治疗提供更为准确的依据。
[1]毛友生, 高树庚, 王群, 等. 中国食管癌临床流行特征及外科治疗概况大数据分析[J] 中华肿瘤杂志,2020,42(3):228-233.
[2]国家癌症中心, 国家肿瘤质控中心食管癌质控专家委员会. 中国食管癌规范诊疗质量控制指标（2022版）[J] 中华肿瘤杂志, 2022, 44(12):1242-1248.
[3]中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2023.
[4]RATIONALE-306: Randomized, global, placebo-controlled, double-blind phase 3 study of tislelizumab plus chemotherapy versus chemotherapy as first-line treatment for advanced or metastatic esophageal squamous cell carcinoma. 2022ESMO-WCGI.LBA-1.
[5]K. Kato, et al.Randomized, global, phase III study of tislelizumab (TIS) +chemotherapy (chemo) vs chemo as first-line (1L) therapy for advanced or metastatic esophageal squamous cell carcinoma (ESCC) (RATIONALE-306): Asia subgroup. 2022 ESMO Asia Abstr.700.
[6]Rui-Hua Xu, et al. Tislelizumab (TIS) Plus Chemotherapy (Chemo) vs Placebo (PBO) Plus Chemo as First-Line (1L) Treatment of Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma (GC/GEJC): Final Analysis Results of the RATIONALE-305 Study. 2023 ESMO, LBA80.
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