随着肿瘤治疗进入慢病管理时代,肿瘤患者的生存期显著延长,提高生活质量成为当前治疗的重要目标。在肿瘤治疗中,化疗作为一种重要的治疗手段扮演着关键的角色。因此,如何预防和处理肿瘤患者化疗期间的并发症成为临床医生亟需解决的热点之一。其中,中性粒细胞减少症是最常见的不良反应,粒细胞减少性发热(FN)会导致机会性感染、化疗延迟,严重者可导致脓毒综合征、感染性休克、甚至死亡。
适逢11月17日国际肺癌日,【肿瘤资讯】特邀江苏省肿瘤医院沈波教授,结合临床实践,探讨化疗后升白药物的使用规范问题。沈波教授分享了肺癌的筛查、肺癌的主要诊疗手段和预防策略,以及不良反应的管理,并深入解读了化疗导致的中性粒细胞减少的诊断、防治用药和管理方法。
江苏省肿瘤医院/南京医科大学附属肿瘤医院
内科主任 主任医师、研究员、博士/博士后导师
江苏省有突出贡献中青年专家
江苏省政协委员、农工党江苏省省委委员
中国抗癌协会 理事 江苏省免疫学会 常务理事
国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专委会 委员
国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会 委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会 常委兼秘书长
中国抗癌协会肺癌专业委员会 委员
中国医师协会肿瘤多学科诊疗(MDT)专委会 委员
中国医药教育协会肿瘤转移专委会 副主委
CSCO非小细胞肺癌/血管靶向治疗专家委员会 委员
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会 候任主委
江苏省免疫学会转化医学分会 主委
江苏省整合医学研究会肺癌专委会 主委
江苏省医师协会肿瘤多学科诊疗专委会 副主委
肺癌的内科治疗已进入精准时代,晚期患者生存期不断延长
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,其高发病率和死亡率令人关注。目前,手术、放疗和内科治疗是主要的治疗手段。同时,临床上也强调恶性肿瘤的早期筛查和预防策略,早发现、早诊断、早治疗可以在一定程度上改变患者的不良预后。此外,在肺癌的诊治过程中,也要关注药物不良反应问题。众所周知,化疗是肿瘤治疗中的重要手段之一,而化疗过程中的药物不良反应则是诊疗过程中需要重点考虑的因素之一。不良反应可能会影响到患者的耐受性、治疗效果和整体生活质量,需要进行积极的诊断和防治。
沈波教授首先对目前肺癌的主要治疗手段进行了简要介绍。其中,手术治疗是早期肺癌患者的首选,部分患者可以实现长期无复发生存;放射治疗在手术后的辅助治疗和化疗联合治疗中也有广泛应用;而随着免疫治疗和靶向治疗的发展,内科治疗进入了精准治疗时代,多项研究已验证其能够显著提高晚期肺癌患者的生存时间和生活质量。
肺癌筛查要关注四个关键方面:筛查人群、筛查技术、筛查频率和筛查管理
在谈到肺癌的筛查时,沈波教授着重强调了四个关键方面的重要性:筛查人群、筛查技术、筛查频率和筛查管理。
1. 筛查人群:应重点关注50~74岁人群,有吸烟史或戒烟不满15年、有肺癌家族史或存在其他肺癌高危因素的人群。对于75岁以上的患者,应根据个体情况来考虑是否进行筛查。
2. 筛查技术:目前多采用低剂量螺旋CT,而常规X线片则不推荐用于肺癌的筛查。低剂量螺旋CT发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的4~10倍,可以早期检出周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示,低剂量螺旋CT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌,术后10年预期生存率达92%[1]。此外,肿瘤标记物、支气管镜、痰细胞学检查、肺癌抗体等多种实验室检查、辅助检查也可用于筛查。
3. 筛查频率:建议肺癌筛查的间隔时间为1年,不推荐间隔时间>2年的筛查模式。
4. 筛查管理:强调应根据患者具体的情况、筛查的频率等问题进行精细化管理。
针对化疗最常见的血液学不良事件,应根据循证证据及权威指南进行规范用药
对于抗肿瘤治疗中,治疗相关不良反应方面,沈波教授表示,在肿瘤治疗中,放化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法都会带来一定的药物不良反应,其发生率因人而异。化疗作为一种通过发挥细胞毒性作用治疗肿瘤的方式,不可避免地会对正常机体细胞造成损伤。因此,在临床实践中,合理的药物管理是非常重要的。合理的药物管理包括根据患者个体情况选择合适的药物,根据不良反应的程度调整药物剂量,并采用对症治疗的方法,以减轻患者在治疗过程中的不良反应。
沈波教授还指出,中性粒细胞减少是应用化疗药物最常见的血液学不良事件,化疗导致的中性粒细胞减少有可能导致化学药物减量或延迟、粒细胞减少性发热和严重的感染, 从而增加治疗费用、降低化疗效果、甚至会导致危及生命的并发症。因此,应及早识别并积极管理这种不良反应。临床上,医生可以评估患者发生中性粒细胞减少的风险,并根据循证医学证据和专家指南进行规范用药。例如,根据荟萃分析显示,预防性地使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)可以显著降低中性粒细胞减少的发生风险。
相关共识迎来2023版更新,助力肿瘤患者的规范化管理
2023年,在中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会及中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会的统筹下,在2019年《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识》的基础上,结合我国国情和最新循证医学证据,编写组专家们更新制定了《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识(2023版)》(下文简称《共识》)[2]。
图. 肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识(2023 版)
其中,针对肿瘤患者粒缺伴发热的预防、治疗以及药物选择方面,有了诸多更新和诊疗指导。主要体现在以下七点:
(1)将严重的中性粒细胞降低的定义更新为中性粒细胞绝对计数(ANC)<0.5×109/L或ANC<1.0×109/L但预计在随后的48h将下降至<0.5×109/L。
(2)更新了常见的可能引发FN的高危或中危化疗方案。
(3)更新了影响FN发生风险的患者自身因素。
(4)新增了预防性使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)临床获益的支持数据,短效重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)和长效聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子(PEG-rhG-GSF)的机体清除途径及PEG-rhG-CSF的机制,并增加了rhG-CSF和PEG-rhG-CSF的疗效、安全性以及成本效益的比较,补充了rhG-CSF和PEG-rhG-CSF的用法和禁忌。
(5)增加了介绍中国已上市的rhG-CSF和PEG-rhG-CSF药物。
(6)增加了G-CSF不良反应及处理原则。
(7)增加了癌症支持治疗多国协会(MASCC)风险指数的内容和适用范围,并增加了稳定状态发热性中性粒细胞减少临床指数(CISNE)评分系统的内容和适用范围,以及具体抗生素选择的指南参考。
沈波教授表示,本次共识的更新为广大肿瘤医生在临床工作中规范化诊疗提供了指导,我国肿瘤患者的规范化管理提供了助力。
G-CSF类药物的规范使用应注意药物的使用时机等注意事项
结合《共识》要点,沈波教授对G-CSF类药物在化疗导致的中性粒细胞减少的防治提出了三点注意事项和管理策略。
首先,需要对中性粒细胞减少进行诊断和分级,并评估其严重的并发症的风险,以确定相应的应对措施。根据化疗方案和患者的风险因素,可以选择合适的预防性措施。例如,在FN高风险的化疗方案中,如拓扑替康治疗小细胞肺癌患者,需要特别关注预防措施。中风险方案如顺铂/紫杉醇、顺铂/长春瑞滨方案治疗非小细胞肺癌也需要注意预防措施。此外,患者的免疫状态和化疗线数等自身因素也会影响FN的发生风险。
其次,在预防性使用G-CSF药物管理方面,主要包括一级预防和二级预防。一级预防需要注意药物的使用时机,一般在末次化疗给药后的48小时以上使用G-CSF,而硫培非格司亭可以在末次化疗的24小时后使用。二级预防是在患者第2个周期和后续每个周期化疗之前进行FN风险评估。如果患者在前一个周期的化疗中未预防性使用G-CSF发生了FN或剂量限制性中性粒细胞减少,则下次化疗后可以预防性使用G-CSF。
第三,在药物选择上,短效rhG-CSF和长效PEG-rhG-CSF有所区别。根据《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识(2023版)》,对于高FN风险的患者,优先考虑使用长效PEG-rhG-CSF,因其预防效果好、使用方便,有利于提高患者的依从性,确保化疗方案的正常实施。
小结
临床上,肿瘤的综合管理和筛查优化对于肺癌患者的治疗效果和生活质量至关重要。此外,规范化药物应用和循证指南的指导也能有效预防和处理化疗期间的并发症,特别是中性粒细胞减少。
本次访谈,沈波教授结合《共识》更新,为广大医生和患者提供了权威指导,为肿瘤患者的规范化管理、升白药物的合理应用提出建议。值此国际肺癌日,期待本次访谈能够为肺癌患者的健康和生活带来积极改变。
1. 原发性肺癌诊疗指南 2022年版
2. 肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识(2023 版). 中华肿瘤杂志. 2023;45:575-583.
排版编辑:肿瘤资讯-XF