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【2023商保创新论坛】王佳蕾教授、肖剑文教授谈惠民保可持续发展策略，如何鼓励商业健康险创新？

2023年11月09日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2023年11月5日，2023商保创新论坛于上海盛大召开。本次会议由中国医药卫生文化协会主办，旨在围绕惠民保的可持续发展与商业健康险创新中的热点、难点话题进行讨论，大会诚邀多位领域内专家分享商业健康险的发展策略，为商业健康险与医药协同创新模式的建立和发展出谋划策。会间，【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院王佳蕾教授与重庆医科大学儿童医院肖剑文教授分享惠民保为各方带来的获益，畅谈可持续发展策略与医药协同创新模式的建立。

惠民保以低价提供高保障，桥接创新治疗药物与基本医保

王佳蕾教授：上海的沪惠保已经走入第三年，对比前两年，新增了保障项目，但129元/年的价格仍然处于大多数人可以负担得起的档位。沪惠保的保障目录中，肿瘤是非常重要的一部分，每年国内外都会有很多创新抗肿瘤药物上市，这些药物由于高昂的研发成本，刚上市，定价可能会较高，但医保目录的调整每年仅一次，在进入医保目录前，创新抗肿瘤药物对于患者而言会带来很大的经济负担。沪惠保的保障内容中就包括了这类经过临床验证，疗效确切，安全性好，但仍未进入国家医保目录的创新抗肿瘤药以及最新的抗肿瘤疗法。另外，沪惠保不限既往症的购买条件也切实帮助广大患者降低了经济负担。

肖剑文教授：重庆的惠民保同样进入了第三年，在我看来，惠民保最大的意义在于桥接。创新抗肿瘤治疗手段无法第一时间纳入医保，医保需要面对经济效益和社会效益无法平衡的问题，此时惠民保便是医保与创新药物间的桥梁。一方面，惠民保可以切实减轻患者的用药负担，另一方面，也减少了医保基金的支出，随着临床经验的积累，未来当创新抗肿瘤药物的疗效得到更多验证时，医保也可以顺理成章将其纳入，这便是惠民保起到的重要桥接作用。

惠民保可以为肿瘤、罕见病等疾病患者提供保障，特别是罕见病患者，如今越来越多罕见病治疗用药获批上市，对于医保而言，是否纳入这些小众疾病的高值治疗方案是一个值得讨论的问题，然而惠民保可以为这些患者提供保障，一定程度解决患者“用不起药”的问题。

惠民保如何保障可持续发展，家庭参保、多档次参保或可为关键策略

王佳蕾教授：惠民保的参保率仍需要进一步提升。我们需要有足够大的池子才有能力去帮助患者。一些上海市民在参保第一年的沪惠保后，一年内未患病或未获得理想赔偿，便不再考虑续保。对此，我们希望加强对于沪惠保“互惠、互助”性质的宣传，众人拾柴火焰高，只有大家互帮互助，才能互惠互利。

此外，也可以通过对惠民保保障项目的调整，吸引更多人参保。例如，考虑纳入更多针对健康人群、亚健康人群的体检项目，或者推出以家庭为基础的“套餐”，鼓励大家参保，提高参保率。考虑到不同人群对于健康保障的需求不同，可以设置个性化的参保档位，增加高端定制化服务。只有更多人参保，建立良性循环，惠民保项目才能持续良性运转下去。

当然，赔付流程也需要进一步优化，提升患者赔付体验。例如，是否可以和医保结算并行，实行一站式服务，使老年患者也可以轻松完成赔付流程，而不需要因为准备各种材料，往返多次，浪费太多时间和精力。

肖剑文教授：重庆惠民保如今便已经采取了较为简化的赔付手续，患者用药方便，赔付便捷。而惠民保的可持续发展，需要做好以下两点：

第一，惠民保参保不限既往症，很容易产生患者投保意愿高，健康人群投保意愿低的现象，我们希望更多鼓励以家庭形式参保，提高保费蓄水池。

第二，惠民保需要向其他商业保险学习，例如通过不同档位的设置，降低对于赔付的限制，一些高端商业医保可以做到不限适应症报销。一些抗肿瘤药物可能适用于多种恶性肿瘤，但是适应症获批需要时间，对于海外已经获批，具有充分循证医学证据的适应症，如果国内尚未获批，可能需超适应症用药，惠民保也可以考虑为更高档位投保者提供赔付。

惠民保发展需更多政策支持，多方参与协商找寻共同方向

王佳蕾教授：惠民保的发展未来还需要更多政策的支持，例如创新药的可及性。正如肖教授提到的，一些创新药在海外已经累积了丰富的循证医学证据，但是国内还未获批相应适应症。如果通过惠民保获得广泛的真实世界数据，是否可以帮助其在国内获批？这需要相关政策部门予以考虑和支持。

国家基本医保仅可保障最基本的医疗，广大人民群众尚有未被满足的临床需求，这部分需求需要商保予以保障。医院、商保、药企、监管机构应当相互协作，共同商讨发展策略。药企需要收回研发成本，医院需要保障患者获益，商保则需要保证盈利，监管机构需要有效监督，如何通过多方协作，数据共享降低成本，为患者提供更多获益，是未来需要商讨的方向。

肖剑文教授：相关药企也需要积极参与，积极获取更多的真实世界数据，扩大药物的适应症，为更多患者带来获益。基本医保作为居民最基本的医疗保障，会设置较为严苛的准入门槛，纳入新药需要充分考虑社会效益与经济效益，但以惠民保为例的商业保险，可以在可负担性上进行更为灵活的调整，例如通过设置不同层级，对于高层级纳入已经具有循证医学证据的超适应症用药，灵活调整赔付范围，同时也可以鼓励更多人投保。

总之，我们的目的还是为更多患者带来获益，医院、保司、药企、有关部门多方可能需要经历多场争辩，在动态环境中保持发展态势，如何在保障各方利益的前提下为患者带来更多的获益，需要多方寻找共同点，探明发展方向。

专家介绍

王佳蕾

胸部肿瘤内科主任、主任医师、硕士生导师

复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤内科主任
复旦大学胸部肿瘤研究所副所长
中国抗癌协会临床化疗专委会青委会副主任委员
上海市女医师协会肺癌专业委员会主任委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌专委会、血管靶向专委会、老年肿瘤防治专委会委员
中国医疗保健促进会肿瘤内科分会、胸部肿瘤分会常委
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常委
泛长三角胸部肿瘤联盟专业委员会副主席
中国肺癌防治联盟肺癌免疫治疗委员会常委
上海市抗癌协会脑转移瘤专委会、癌症康复与姑息治疗专委会(CRPC)、肿瘤药物临床研究专委会、转化医学专委会常委
上海市抗癌协会肺癌专委会常委，内科学组组长
美国M.D.Anderson肿瘤中心访问学者

专家介绍

肖剑文

副教授、主任医师

重庆医科大学儿童医院血液肿瘤中心副教授，主任医师
重庆市中西医结合学会精准医疗与分子诊断专委会常务委员
重庆医药协会生物免疫治疗专委会委员
中国医药教育协会儿科专委会委员
重庆市医学会精准医疗与分子诊断专委会委员
从事儿童血液及肿瘤性疾病研究

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Awa