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【癌痛诊疗】冯霞：鞘内药物灌注系统治疗难治性癌痛的病例分享

2023年10月18日

NCCN第二版已明确将鞘内药物灌注列为癌痛干预治疗策略中的“常用干预治疗程序”。现分享一例鞘内药物灌注系统治疗难治性癌痛的病例分享，该病例考虑患者疼痛的同时也考虑了该患者的精神状态发展及用药调整，供同仁讨论。

病情简介：

68岁，男性，“胆管细胞癌转移瘤切除术后，伴腰背部疼痛6月余”入院。

入院诊断：
胆管细胞癌；骨转移癌；食管溃疡；高血压病3级极高危组。
现病史：
2020-12-4诊断为“胆管细胞癌；骨转移癌”；
CT：肝内多发占位，左侧第8肋、T10、L1椎体骨质破坏并软组织灶
2020-12-15 胸10转移瘤切除+椎管扩大减压+钉棒系统内固定术+腰1椎体成形术
2021-5-13 CT引导下右T8/9选择性神经根阻滞术，NRS8-10 分
2021-6-1 入院，奥施康定110mg，q12h NRS 8-10分
既往史：
高血压20余年，血压控制可；
2021-5-13术后后出现食管溃疡，现规律服用铝碳酸镁0.5g，qd+耐信20mg，qd治疗

根据“CRPC难治性癌痛专家共识（2017）”，难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天，经过规范化药物治疗1~2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受，该患者诊断为“难治性癌痛”。

鞘内用药情况：

从图可以看出此患者鞘内药量增长得较快

诊断难点：

（1）吗啡耐受
（2）反复肺部感染
（3）患者烦躁，胡言乱语，幻觉，伤人及自杀冲动

（1）吗啡耐受

吗啡耐受的原因：

适应 (adaptation) 理论
细胞膜功能性µ受体减少>80%导致吗啡耐受
功能性µ受体减少的原因：吗啡与µ受体结合,使其失去对吗啡的敏感性
脱敏µ受体内吞，重返细胞膜，恢复对吗啡的敏感性
µ受体-NMDA谷氨酸受体相互调节理论
在PAG、大脑皮层、纹状体和脊髓µ受体-GluN1受体相关联, GluN1是NMDA受体的一个亚基
Ca+-CaM与GluN1结合抑制NMD受体的活动
吗啡激活PKC，使GluN1磷酸化，Ca+-CaM与GluN1解离，GluN1功能增强，导致吗啡耐受
神经炎症理论

那么，如何解决阿片类药物耐受？

因此该患者：加用草乌甲素；辅助用药：普瑞巴林，NSAID
同时，鞘内药物更换为：吗啡+罗哌卡因+右美托咪定
换药后两月余未出现用量增加

（2）反复肺部感染

该患者：在有限的检查检验下，根据多学科会诊经验用药

（3）患者烦躁，胡言乱语，幻觉，伤人及自杀冲动

根据中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南（2018）：

该患者：咪达唑仑+右美托咪定+丙泊酚；加强监护、预防并发症

结语：

本病例特色：（1）在应用临床上恰当的可接受的多种循证医学支持的治疗方法验证，本病例原使用的治疗手段不能有效减轻疼痛和/或改善日常功能的目标或导致了无法忍受的副作用；（2）在后续治疗中，对影响疼痛的精神障碍和心理社会因素进行了评估，并进行了适当的治疗方案优化。

癌痛病人因疼痛性质的复杂性，需要特别关注癌痛发生的部位、持续时间及用药情况。对于全身的癌症疼痛，在药物治疗不佳的情况下，可以考虑鞘内药物输注系统植入术，同时应考虑鞘内药物输注系统的植入时机、鞘内用药的选择和后续整体治疗计划。多学科会诊及评估是改善患者整体情况，提高生存期的有效模式，在临床应用中应尽早搭建，以患者为中心进行联合诊疗。

冯霞

主任医师教授博士研究生导师

中山大学附属第一医院麻醉科主任
疼痛及舒缓治疗中心主任
麻醉学教研室主任
手术麻醉中心教职工第一党支部书记
广东省医学会疼痛学分会副主任委员
广东省健康管理学会疼痛多学科协作与管理专业委员会主任委员
广东省医学会麻醉学分会副主任委员
广东省医师协会麻醉学分会副主任委员
中国医师协会麻醉学分会委员
中国女医师协会常委

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2023年10月18日

刘宏兵

濮阳市华龙区孟轲乡卫生院 | 中西医结合科

难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天，经过规范化药物治疗1~2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受，该患者诊断为“难治性癌痛”

2023年10月18日

王水

黑山县第一人民医院 | 外科

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