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选择性淋巴结清扫——早期非小细胞肺癌患者的新选择

2023年10月16日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，随着“微创手术”深入人心，肿瘤切除的手术方式发生了很大变化。尽管淋巴结是肿瘤切除的主要预后因素，多年来，淋巴结清扫策略并未发生显著变化。此外，关于系统性淋巴结清扫的研究主要针对晚期肿瘤患者。由于早期肿瘤患者的比例逐年增加，淋巴结清扫策略可能需要重新制定。2023年9月，《J Thorac Oncol.》(IF = 20.4) 发表了一篇综述，讨论了过度清扫非转移性淋巴结的负面影响，同时总结了优化淋巴结清扫策略的最新进展。

过度淋巴结清扫的危害

术后并发症
淋巴结清扫可能引起循环系统、呼吸系统以及免疫系统相关的严重术后并发症。一项荟萃分析显示，和淋巴结采样相比，系统淋巴结清扫的术后并发症发生比例更高 [出血 (4.0% vs. 2.8%)；支气管分泌物 (12.1% vs. 7.7%)；乳糜胸 (1.8% vs. 0.7%)；喉返神经损伤 (2.4% vs. 1.1%)]。和肺叶特异性淋巴结清扫相比，系统淋巴结清扫的术后并发症发生比例更高 (13.0% vs. 2.0%)。此外，ACOSOG Z0030试验显示，和淋巴结采样相比，系统淋巴结清扫的术后并发症发生比例稍高 (38.6% vs. 37.9%)。
肿瘤转移
在结构以及功能上，实体瘤和淋巴系统以及区域淋巴结密切相关。对于肿瘤治疗，切除转移性淋巴结是必要的。切除非转移性淋巴结的潜在效果仍需进一步探索。对于系统性肿瘤播散，淋巴结转移具有关键作用。随着对肿瘤免疫的认识越来越多，淋巴结转移的作用出现了一些争议。相关研究表明，肺部手术后，血管内皮生长因子水平升高，诱导休眠的微转移瘤快速生长。此外，动物实验表明，手术切除淋巴结后，即使是转移性淋巴结，可激活原发肿瘤以及潜在转移的休眠肿瘤细胞。
淋巴结清扫数量
当淋巴结清扫数量更多时，隐匿性转移淋巴结清扫数量也更多。相关研究显示，系统性淋巴结清扫使长期生存率有所提高，但存在多种局限性。此外，多项研究提出淋巴结清扫数量阈值的概念；超过阈值后，进一步淋巴结清扫可能不会带来额外益处。相关研究显示，淋巴结清扫数量超过20枚后，死亡风险比的连续改善不再明显。系统性淋巴结清扫是相当固定的淋巴结清扫策略，但肺和纵隔中的淋巴结可用数量是因人而异的，仅仅关注淋巴结清扫数量可能是无意义的。
淋巴结转移的检测技术
影像TNM分期和病理TNM分期的一致率仅为35%。关于评估NSCLC 淋巴结转移，PET/CT是最准确的成像方法，但其假阳性率较高。除了术前评估外，简单准确的术中淋巴结转移评估也是可行的。根据术中解剖的淋巴结外观以及大小，经验丰富的外科医生可识别淋巴结转移。目前，非侵入性成像技术的准确性有限，准确的术前以及术中淋巴结转移评估仍然充满挑战。由于转移性淋巴结的准确检查仍不可行，根据临床实践总结个体化淋巴结清扫策略可能是另一条出路。

选择性淋巴结清扫

肺叶特异性淋巴结清扫
肺叶特异性淋巴结清扫主要基于淋巴系统的相对解剖位置。相关研究显示，如果上纵隔和肺门淋巴结阴性，上叶肿瘤未出现下纵隔淋巴结转移；如果下纵隔和肝门淋巴结阳性，下叶肿瘤几乎未出现上纵隔淋巴结转移。相关研究显示，在5年总生存期比例方面，系统性淋巴结清扫高于肺叶特异性淋巴结清扫 (81.5% vs. 75.9%)；但在复发比例方面，肺叶特异性淋巴结清扫低于系统性淋巴结清扫 (22.0% vs. 26.9%)。此外，GGO也是淋巴结转移的有力指标。相关研究显示，在小于3cm的3级及以上GGO中，淋巴结转移率为4%；但在大于3cm的3级及以上GGO中，淋巴结转移率可能比肺叶特异性淋巴结清扫高。值得注意的是，肺叶特异性淋巴结清扫的重要性是显而易见的。但是，肺叶特异性淋巴结清扫无法预测每个患者的转移模式，一些患者可能无法从这种策略中受益，甚至由于切除不完全而面临意外复发。
选择性淋巴结清扫
选择性淋巴结清扫的目标是仅切除最有可能转移的淋巴结，同时保留其余淋巴结完好无损。相关研究显示，如果临床评估肿瘤直径小于2cm，则不需要系统性纵隔淋巴结清扫。此外，原位腺癌/微浸润腺癌是淋巴结转移的低危因素。相关研究显示，原位腺癌/微浸润腺癌均未出现淋巴结转移。相关研究结合术前/术中可用临床信息，例如影像学以及病理学等，通过分析纵隔淋巴结转移特异性模式，提出选择性淋巴结清扫新策略。

参考文献

Jiang C, Zhang Y, Fu F, et al. A Shift in Paradigm: Selective Lymph Node Dissection for Minimizing Oversurgery in Early-Stage Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2023 Sep 23:S1556-0864(23)02245-1.

责任编辑：Bear
排版编辑：Bear

2023年10月17日

宋忠全

潍坊市人民医院 | 内科

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