不同于大部分癌症疼痛介入及微创治疗只能针对区域性镇痛，对于全身的癌症疼痛，在药物治疗不佳的情况下，可以考虑鞘内药物输注系统植入术，该技术自成熟进入临床以来，被公认为唯二的顽固性癌症疼痛的控制方法之一；TDD系统将导管置于蛛网膜下腔，可根据患者疼痛区域将导管末端精准植入到对应的脊髓节段，将镇痛药物按照医生指令输注到蛛网膜下腔。精密的马达控制可以使最小流速达到0.048ml/d，可精准给药。只需要口服剂量的1/200-1/300，即可达到同等镇痛效果。这大大减少诸如便秘等阿片药物不良反应，也在一定程度上提高了吗啡等阿片药物的剂量上限。
癌症疼痛是一类严重影响患者生活生存质量，进而影响家庭乃至社会的一大类恶性肿瘤合并症。广义上的癌症疼痛包括恶性肿瘤本身及进展所致的躯体疼痛，如胰腺癌侵犯腹腔神经丛所致的上腹痛；转移性骨肿瘤所致的骨癌痛；也包括恶性肿瘤并发症，如卵巢癌腹腔种植转移导致肠梗阻所产生的腹痛；乃至恶性肿瘤治疗过程中的疼痛，如乳腺癌放疗损伤臂丛神经进而导致上肢神经痛，化疗，常见的如铂类、紫三醇所致的周围神经炎，都属于癌症疼痛范畴。
癌症疼痛的终极治疗方法是治疗和控制恶性肿瘤本身，抗肿瘤治疗后癌症疼痛的改善和好转也是评价抗肿瘤治疗有效的依据之一；同时对于不少顽固性癌症疼痛，针对肿瘤本身的姑息性放化疗也能达到改善和缓解癌症疼痛的目的。但恶性肿瘤在发展过程中，其变得越来越具有侵袭性，本身对放化疗、靶向治疗、免疫治疗反应越来越差，也是恶性肿瘤病程中晚期普遍具有现象。故癌症疼痛伴随着肿瘤进展而严重，但抗肿瘤治疗并非治疗和控制癌症疼痛的主要方法或者手段。
也就是说恶性肿瘤治疗过程中，癌症疼痛作为一大类合并症，既普遍发生，也会随着恶性肿瘤进展，控制原发疾病方法变得匮乏导致癌症疼痛的控制变得棘手；抑或镇痛药物治疗时间的延长产生药物耐受，癌症疼痛显著加重。
癌症疼痛最常用的控制和治疗方法是三阶梯药物治疗原则，其包含“阶梯用药”、“按时用药”、“口服用药”、“个体化用药”、“注意用药细节”五大核心原则。以此为原则，世界上诸多肿瘤联盟、学会组织优化癌症疼痛评估、控制和治疗细节，编撰了指南及共识并定期更新。经癌症疼痛药物规范化治疗后，约90%的癌症疼痛患者可获得较满意缓解，仍有10%的癌症疼痛缓解不佳。部分癌症疼痛的早中期阶段，按照上述原则进行药物治疗，疼痛控制满意，但随着强阿片类药物治疗时间的延长，药物耐受是普遍现象，此时即便显著增加强阿片类药物，癌症疼痛患者对阿片类药物反应越来越差，副作用却有增无减。这些情况下需要考虑微创介入治疗或者鞘内药物输注系统植入术。由此将癌症疼痛由三阶梯原则演进为四阶梯原则，也就是在三阶梯药物治疗未取得满意镇痛效果的顽固性癌症疼痛推荐进行微创、介入或者鞘内药物镇痛泵植入治疗，即所谓的第四阶梯疗法。加入以微创、介入或鞘内药物镇痛泵植入治疗的第四阶梯疗法。值得注意的是，第四阶梯疗法不作为前三阶梯疗法治疗无效后的补救措施，不必拘泥于阿片剂量的大小进行使用，越早介入获益越多。
目前对于顽固性癌症疼痛缺少准确定义，一般认为经过规范化药物治疗后仍然无法获得满意缓解的癌症疼痛界定为顽固性癌症疼痛。一般认为顽固性癌症疼痛需要综合治疗，包括恶性肿瘤原发疾病的控制及姑息性放化疗等方法，精神心理疏导和治疗，以及神经介入及微创治疗。
在过去四十年，国内国际发表了大量癌症疼痛介入和微创治疗方法的研究论文，目前最为公认的介入和微创治疗技术包括鞘内药物输注系统植入术和腹腔神经丛毁损。
不同于大部分癌症疼痛介入及微创治疗只能针对区域性镇痛，对于全身的癌症疼痛，在药物治疗不佳的情况下，可以考虑鞘内药物输注系统植入术，该技术自成熟进入临床以来，被公认为唯二的顽固性癌症疼痛的控制方法之一（另一种方法为腹腔神经丛毁损）。国内有半埋置系统（简称PORT）和全埋置系统（简称TDD），二者原理相仿，将吗啡、氢吗啡酮、布比卡因、罗哌卡因、可乐定等治疗药物持续输注到蛛网膜下腔；TDD的动力装置和储药装置该系统将导管置于蛛网膜下腔，可根据患者疼痛区域将导管末端精准植入到对应的脊髓节段，泵体包括药物储存囊、电池、可编程通信的芯片、蠕动马达，泵体植入腹部皮下，将镇痛药物按照医生指令输注到蛛网膜下腔。精密的马达控制可以使最小流速达到0.048ml/d，可精准给药。以吗啡为例，导管可直接放置于疼痛区域感觉神经投射的脊髓节段，将药液直接输注到蛛网膜下腔，，绕开了肠道吸收和血脑屏障，只需要口服剂量的1/200-1/300，即可达到同等镇痛效果。这大大减少诸如便秘等阿片药物不良反应，也在一定程度上提高了吗啡等阿片药物的剂量上限。该系统也为持续蛛网膜下腔使用以布比卡因为代表的局部麻醉药提供了可能，进而扩展了神经病理性疼痛的治疗药物的选择，诸如会阴部的顽固性癌症疼痛、癌性坐骨神经痛植入该系统，持续向蛛网膜下腔输注布比卡因可达到远超单用阿片药物的镇痛效果。
该系统的全治疗过程包括：术前评估、术前测试、植入系统、术后管理四个部分组成。术前评估包括癌症疼痛患者的遴选，有无绝对手术禁忌，全身情况评估、预期生存期的评估，全脊柱核磁评估有无椎管重度狭窄，拟穿刺腰椎区域有无椎管狭窄及转移，重要生化指标的纠正，如纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等。术前测试一般采用单次椎管内注射，以吗啡为例，单次测试剂量为口服日总剂量的1/3000-1/2000。测试目的为明确鞘内药物的镇痛效果及不良反应，并可根据疼痛缓解时间大致估算植入鞘内药物输注系统后初始设定剂量。植入系统可在局麻或者全麻下进行，术前须明确导管末端放置位置，术中须透视下经椎板间隙旁正中入路穿刺进入椎管。术后管理是整个治疗过程中最重要的环节，包括根据患者疼痛缓解情况调整输注剂量，也可以根据患者疼痛特征，如夜间疼痛加重调整输注模式（如分时间段输注不同剂量，或者设定一键大剂量给药模式（Bolus），给予患者自控镇痛给药的权限），术后管理的另一项重要工作是定期更换泵内药物。
鞘内药物输注系统植入术的临床开展为治疗癌痛提供了新的选择，其疗效明显，与传统口服要相比,药量使用降低80%,；大幅降低毒副作用（至少降低50%毒副作用）；有效控制爆发痛等优势，成为了近年来缓解癌痛的有效治疗选择。
另一种微创治疗技术是腹腔神经丛阻滞及毁损。一般控制胰腺癌、肝癌、胃癌所致的顽固性上腹痛，如果阻滞及毁损成功，均能获得满意疗效。主流穿刺入路采取俯卧位，C型臂或者CT引导下进行，将穿刺针穿刺到腹主动脉的侧前方，近腹腔干起始处，先注射造影剂，分布满意后注射神经毁损剂。该介入治疗的并发症主要是腹泻及肠鸣音亢进，低血压，后腹膜出血，感染，最严重并发症为截瘫。国内外也有仰卧位CT或者超声引导下前路经腹腔穿刺到上述靶点的报道，但报道病例数量较少，有消化道穿孔，增加术后感染发生率等风险。随着近年来消化内镜技术进展及杂交手术的开展，开展经消化内镜下腹腔神经丛毁损简化了操作和提高了腹腔神经丛治疗的成功率。
其他的如胸神经根毁损/肋间神经毁损治疗胸膜转移/侵犯或者肋骨转移；三叉神经半月神经节射频毁损治疗颅底及颜面部肿瘤侵犯所致的颜面部疼痛；椎体成形术治疗椎体骨转移所致的骨癌痛及病理性骨折；放射性粒子植入、实体肿瘤射频消融等姑息治疗肿瘤病灶及缓解癌症疼痛；上腹下神经丛阻滞及毁损治疗盆腔的癌症疼痛。一些操作风险较大的神经介入治疗，如蛛网膜下腔化学药物毁损后根，脊髓丘脑束毁损等临床目前已经很少应用。
医院科室及作者介绍
中日友好医院疼痛科是国内较早起步的疼痛科，已有三十年历程，先后成为“全国疼痛诊疗研究中心”，“北京市疼痛治疗质量控制和改进中心”主委单位，首批“国家临床重点建设专科建设项目”单位，“北京国际科技合作基地”，并在国内率先牵头成立“疼痛专科医联体”。
中日友好医院疼痛科广泛开展了对各种急慢性疼痛的诊疗和研究工作：目前设有“癌痛”“神经病理性疼痛”“脊柱源性疼痛”“头面痛”等亚专业，精于以各类微创技术治疗三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、癌性疼痛等顽固性疼痛疾病，开展了目前国内所有类型的微创神经介入镇痛技术和脊柱微创治疗技术。在国内率先开展了“脊髓电刺激”(SCS)”“中枢靶控镇痛(TDD)”等国际上先进的疼痛治疗技术。
中日友好医院疼痛科/全国疼痛诊疗研究中心副主任医师
第7届中华医学会疼痛学分会青年委员
北京市疼痛治疗质控中心办公室主任
中国医师协会疼痛科医师分会脊柱疼痛微创工作组委员兼副秘书长
中国中西医结合学会疼痛学分会脊柱内镜学组副组长
师从国内疼痛学科领军人-樊碧发教授系统学习慢性疼痛诊疗。从事慢性疼痛各类疾病诊疗15年，就癌性疼痛、顽固性神经病理性疼痛、脊柱源性疼痛的保守及介入治疗发表论著8篇；参编疼痛专科著作及编译国外7本。目前已完成包括颈椎、胸椎、腰椎脊柱内镜、德尔塔大通道脊柱内镜下减压、全内镜辅助下腰椎内固定融合（PE-PLIF/TLIF）手术逾两千台次；各类神经介入逾4000台次。
1.Marieke H.J. van den Beuken-van Everdingen, Laura M.J. Hochstenbach, MSc, Elbert A.J. Joosten, Vivianne C.G. Tjan-Heijnen, and Daisy J.A. Janssen. Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage. 2016 ;51(6):1070-1090.
2.Chaiban G, Abdallah RT, Abd Elsayed A, et al. North American neuromodulation society educational curriculum for intrathecal drug delivery systems implantation and management ［J］. Neuromodulation, 2022, 14: S1094 7159(21)06945 2. DOI: 10. 1016/j.neurom.2021.11.012.
3.Mercadante S, Klepstad P, Kurita GP, et al. European palliative care research C. Sympathetic blocks for visceral cancer pain management: a systematic review and EAPC commendations. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;96(3):577–583.
4.Deer TR, et al. Comprehensive consensus based guidelines on intrathecal drug delivery systems in the treatment of pain caused by cancer pain. Pain Physician. 2011;14(3):E283–312.
5.Deer TR, et al. Comprehensive consensus based guidelines on intrathecal drug delivery systems in the treatment of pain caused by cancer pain. Pain Physician. 2011;14(3):E283–312.
6.Hariri O, Takayanagi A, Miulli DE, Siddiqi J, Vrionis F. Minimally invasive surgical techniques for management of painful metastatic and primary spinal tumors. Cureus. 2017;9(3): e1114.
7.Kenneth D. Candido, Teresa M. Kusper, Nebojsa Nick Knezevic. New Cancer Pain Treatment Options. Curr Pain Headache Rep. 2017; 21: 12.
8.Smith et al. Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival. J Clin Oncol. 2002;20(19):4040-4049.
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