据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC） 公布的2020年全球癌症负担数据，乳腺癌已经取代肺癌，成为全球最常见的癌症。在中国，乳腺癌在所有恶性肿瘤中排名第五，在女性中则位列首位。乳腺癌的预后受到多种因素的影响，包括肿瘤的组织学类型、分子学特征以及治疗方式。
相关随机临床试验表明，早期乳腺癌患者进行保乳手术（BCS）的预后与乳房切除术相似[1]。也有一些研究表明BCS的预后可能优于乳房切除术[2,3]。然而，在中国，BCS的比例较低，对于BCS和乳房切除术患者的预后比较研究很少。那么，BCS在我国乳腺癌患者中的应用现状以及患者生存率如何？
为了回答上述问题，Jama Network Open期刊于2023年8月25日在线发表了一篇文章。该研究描述了我国接受手术治疗的乳腺癌患者的临床和组织病理学特征，并分析了所有患者的总生存期（OS）和无病生存期（DFS）。此外，研究还比较了接受BCS和乳房切除术患者的预后，以总结中国乳腺癌的外科治疗前景[4]。该研究的共同通讯作者是国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院的高纪东教授和王一澎教授。
这项研究的结果将有助于临床医生了解我国乳腺癌患者的临床特征和组织病理学特征，以及BCS和乳房切除术对患者预后的影响。这对于指导乳腺癌的外科治疗决策以及改善患者的生存率和生活质量具有重要意义。
研究方法
本研究对2009年1月至2017年9月在中国医学科学院肿瘤医院接受手术的单侧乳腺癌患者的病历进行回顾性审查，中位随访时间为7.69年。从这些记录中提取患者的临床特征，并进行生存分析。数据分析于2023年3月进行。主要终点为患者的OS和DFS。
手术患者的临床特征
该研究纳入了14782例患者，其中99.6%（14724 例）为女性患者，平均年龄为51.6 岁（标准差：10.9）。
所有患者中：
浸润性导管癌(IDC)是最常见的乳腺癌类型，本研究共观察到12,671例IDC患者，占所有乳腺癌病例的85.6%。
0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期IDC患者分别占6.4%(919例)、32.0%(4,579例)、40.5%(5,791例)、20.2%(2,896例)和0.9%(126例)。
10,241例患者(75.1%)为激素受体(HR)阳性表达，3,665例患者(29.1%)为HER2阳性表达。
按HR和HER2表达情况分型：HR-/HER2-占比13.3%(1,666例)；HR-/HER2+占比12.7%(1,595例)；HR+/HER2-占比57.8%(7,251例)；HR+/HER2+占比16.2%(2,034例)。
共2,884例患者(19.5%)接受了BCS。
表1 接受手术的乳腺癌患者的特征
生存分析及影响因素
不同组织病理学类型的生存分析
中位随访时间为7.69（IQR：5.86 ~ 9.72）年。 在本研究中，有1622例患者死亡和2246例疾病进展。患者的5年和10年OS率分别为92.9%（13 689/14 732）和87.4%（3287/3760），5年和10年DFS率分别为89.0%（12 916/14 512）和82.9%（3078/3713）（表1）。
生存分析结果显示，与IDC相比，导管原位癌（DCIS）、微浸润性癌(MIBC)和粘液癌(MucC)与更好的OS相关，化生癌(MPC)与更差的OS相关（图1A）。并且，与IDC相比，DCIS、MIBC、MucC和髓样癌(MedC)与更好的DFS相关（图1B）。
图1 不同组织病理学类型乳腺癌患者的OS和DFS结局（单变量Kaplan-Meier分析）
IDC的生存分析
由于IDC患者占所有接受手术的患者（12671例）的85.6%，因此研究者对IDC患者进行了生存分析。 不同分期患者的OS和DFS曲线如图2所示。 具体而言：
Ⅰ期患者：5年和10年OS率分别为97.7%和94.4%；5年和10年DFS率分别为95.3%和91.5%（922/1008）。
Ⅱ期患者：5年和10年OS率分别为94.4%和88.9%；5年和10年DFS率分别为90.0%和83.2%）。
Ⅲ期患者：5年和10年OS率分别为82.2%和72.8%；5年和10年DFS率分别为73.4%和64.2%。
Ⅳ期患者：5年和10年OS率分别为59.6%和41.2%。
图2 不同分期IDC患者的OS和DFS结局（单变量Kaplan-Meier分析）
与生存相关的因素
使用 Cox 回归模型进行多变量分析发现（表2），IDC患者的年龄、BCS、浸润性肿瘤大小、肿瘤分级、淋巴血管浸润（LVI）、淋巴结转移（LNM）数量、远处转移、Ki67和HR状态与OS相关，而浸润性肿瘤大小、肿瘤分级、淋巴管浸润(LVI)、LNM数量、HR状态和ERBB2状态与DFS相关。
BCS vs 乳房切除术
为了评价 BCS 和乳房切除术的疗效，研究者选择了无 DM 的 T1/T2 期患者进行倾向评分匹配(PSM)。PSM 后，分析发现接受 BCS 和乳房切除术的患者的 OS 和 DFS 无显著差异。
表2 IDC患者OS和DFS相关临床和病理因素的多因素分析
讨论
本研究表明，DCIS患者的平均年龄较小，而MucC、ILC、MPC和AC患者的平均年龄明显大于IDC患者。既往研究发现年龄与较差的OS相关[5,6]。然而，在当前研究中，年龄与DFS之间的相关性并不显著。一些研究表明，年轻与较差的DFS有关[7,8]。这种不一致性可能是由于组织病理学类型和分期的差异。需要进一步研究以探究这些差异。
本研究中重要的临床发现是，与接受乳房切除术的患者相比，接受BCS的患者的OS在数值上更好。对于这个结果，一个合理的假设是，与接受乳房切除术的患者相比，接受BCS的患者接受了辅助放疗，放疗可以有效抑制微转移瘤细胞，从而增加OS。另一个推测是，接受BCS的患者通常具有更好的生活质量和更低的术后并发症，尤其是在心理社会和性健康方面。先前的研究也表明，生活质量、死亡风险和癌症相关结局之间存在相关性。
尽管发达国家的BCS比例大幅提高，但中国的BCS比例仍然相对较低。这突显了在中国加强推广和实施BCS的必要性。本研究的分析显示平均BCS发生率为19.5%，不同病理学分类之间的差异较大（12.5%~38.6%）。这种差异部分归因于多种因素，包括诊断时的年龄、对外科医生的信心、患者对BCS的认可以及医疗和商业保险的覆盖范围。
结论
本研究对具有不同组织病理学分类的患者亚组的生存期进行了最广泛的分析，研究阐明了这些患者的组织病理学特征以及这些特征与生存结局之间的关系。对提升临床医生对我国可手术乳腺癌患者特征的认识具有重要意义。此外，研究发现，接受BCS的患者表现出潜在更优的OS，这突出了在中国加强推广和实施BCS的必要性。
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