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【CMUP大查房第三期病例一】一例原发不明低分化癌伴腹腔、腹膜后多发淋巴结转移

2023年07月28日

整理：肿瘤资讯

2023年7月24日，由中国抗癌协会、江苏省抗癌协会、成都市抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会联合主办的“2023年多原发和不明原发肿瘤（CMUP）大查房第三期”以线上会议的形式成功举办。会议邀请复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授、江苏省肿瘤医院陆建伟教授和复旦大学附属肿瘤医院罗志国教授担任共同大会主席，来自全国各地多位肿瘤领域著名专家齐聚线上，共同探讨少见靶点肿瘤精准治疗进展和实际临床工作中CMUP诊治策略。

病例一：1例原发不明低分化癌伴腹腔、腹膜后多发淋巴结转移

讨论时间：2023年7月24日

汇报人：

复旦大学附属肿瘤医院赵婷博士

参与专家：

主持专家中国医学科学院肿瘤医院马飞教授；江苏省肿瘤医院多原发及不明原发肿瘤MDT团队：白晨光教授(影像科)、李晟教授（肿瘤内科）、徐新宇教授（病理科）、姜雪松教授（放疗科）、顾荣民教授（肿瘤外科）

病例相关：

病例基本信息：患者，男性，58岁；原发不明低分化癌综合治疗后2周入院；既往外院胃镜示全胃充血水肿伴胃窦部萎缩性胃炎，外院胃贲门、胃窦黏膜活检示黏膜慢性炎症伴充血、糜烂。肠镜未见异常。腹部CT：胃小弯、后腹膜多发淋巴结肿大。吸烟史30余年，饮酒史30余年。父亲肺癌去世，哥哥鼻咽癌。
本院辅助检查：腹膜后占位病灶穿刺示：低分化浸润性癌。PET/CT示：腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结转移，局部与胃贲门部分界不清，FDG代谢增高；L1椎体左侧附件局灶性FDG代谢增高。考虑为原发不明肿瘤。免疫组化：TTF-1 (-)，MelanA (-) ，PAX8 (-) ，CK7 (-) ，p504s (-) ，SALL4 (-) ，Inhibin (-) ，PSA (-) ，CK20 (-) ，SF1 (+)，P63 (+)，GATA 3 (+)，AR (+)。
多线治疗进展后检查：腹部CT示：食道下端胃底贲门壁似增厚；肝脏多发转移瘤；贲门下、肝门区、腹膜后多发肿大淋巴结，部分较前明显增大；肝门区肿大淋巴结累及胆囊可能。超声胃镜：食管下段可见浸润性溃疡，管腔狭窄，无法通过，超声内镜引导下深活检3块。超声探查：病变处第1- 4层低回声增厚，突破外膜，壁外可见低回声肿大淋巴结影。食管活检印片：食管下段MT伴狭窄。食管活检印片细胞学报告：见增生的上皮细胞，部分细胞具轻-中级别非典型性。病理报告：组织学诊断:（食道，活检）鳞状细胞癌。
诊断：食道鳞状细胞癌，腹腔、腹膜后多发淋巴结转移。
治疗：①一线治疗吉西他滨+顺铂 q3w，后疗效评估为部分缓解（PR）。② 二线治疗：白蛋白紫杉醇+贝伐珠单抗+PD-1，q3w，后疗效评估为PR。③ 多线治疗：疾病进展（PD）后，行安罗替尼+达伯舒+白蛋白紫杉醇治疗3程，后行安罗替尼+信迪利单抗治疗。④后线治疗：行白蛋白紫杉醇+顺铂+信迪利单抗，q3w，后疗效评估为疾病稳定（SD）。

江苏省肿瘤医院CMUP专家组讨论：

病理科徐新宇教授：GATA 3 (+)在2019年时可以当成是提示尿路上皮细胞癌比较好的指标之一，但现在由于间皮瘤，子宫内膜癌，特别是鳞癌等多种瘤种，都可以表现为GATA 3 (+)。所以它现在并不是一个特异性非常强的指标。结合病例的实际情况，更倾向于支持这个病例是食管鳞癌伴有腹膜的腹腔转移。如果想要进一步验证，建议需要明确更多的分子分型来确定。

影像科白晨光教授：从影像学的角度，相对于多原发肿瘤（CMP），原发灶不明肿瘤（CUP）的诊断难度更大。本例患者初诊时病灶较小，当时的影像学价值没有体现出来。而且由于是CUP，检查的针对性也不强。其实患者在初治时消化道症状还是比较明显，且在一线进展后影像学上显示了胃壁的异常增厚，在当时再做一次胃镜检查，可能会更好。

肿瘤内科李晟教授：整个治疗过程中，药物治疗相对合理。联合了多种机制的药物进行了不同的治疗，有免疫药物，靶向药物，化疗药物。到三线后仍能保持稳定。说明药物治疗是非常具有成效的。其实从患者整个治疗过程中发现，患者的进展还是很有限的，基本局限在淋巴结内和部分肝转移。是否可以进一步考虑在一线进展时联合局部治疗手段，改善患者的生存以及希望新发病灶活检能够为后续新靶点药物选择提供指导。

放疗科姜雪松教授：结合患者的诊疗过程，也倾向于食管癌。从患者肿瘤转移路径也能窥见一二。基于文献报道，建议对于所有病灶尝试做小剂量放疗。另外，可以选择一个比较大的病灶进行大分割单次化疗，可以激活免疫抗原，改善联合免疫的效果。

肿瘤外科顾荣民教授：从该病例的疾病表现，因为转移的比较广泛，且初始时并不知道原发病灶，所以外科介入的可能性非常小。对于外科干预时机和条件，例如对于胃癌而言。单独的肝脏转移灶局限某一个区域，肝脏里面直径只有三个病灶以下，或者是整个病灶的直径不超过3-5cm才可以考虑外科介入。

专家点评：

复旦大学肿瘤医院罗志国教授：针对提及的一线治疗后进展后再次行胃镜检查的问题，其实当时做了胃镜，只不过是食管下段狭窄导致胃镜检查无法完成。第二个问题就是联合局部治疗，当时已经考虑到胃周和腹膜后的淋巴结放疗。由于当时出现疫情，病人回到当地，无法实施。在接下来的诊疗进程中，特别是针对肝脏转移灶，会考虑联合局部放疗。第三个就是病理诊断的问题，纵观整个治疗过程，包括基于2019年当时的条件，结合P63 (+)，GATA 3 (+)，先考虑尿路上皮癌，到后来逐渐开始明确到食管癌，同时今天的MDT讨论也进一步加深了对于该病例是食管来源肿瘤的论断。

江苏省肿瘤医院CMUP专家组

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