2023年7月6日，Molecular Cancer期刊（IF：37.3）在线发表了题为“Advancements in clinical aspects of targeted therapy and immunotherapy in breast cancer”的综述[1]，中山大学肿瘤防治中心叶锋为第一作者，中山大学肿瘤防治中心唐海林、印度石油与能源研究大学Tapan Behl、印度夏尔达大学Saurabh Kumar Jha为共同通讯作者。该综述全面概述了乳腺癌靶向治疗和免疫治疗的最新进展。本篇章“免疫治疗篇（上）”主要介绍乳腺癌免疫治疗中免疫检查点抑制剂的最新进展。
免疫治疗
乳腺癌被认为是一种免疫原性较差的恶性肿瘤，而随着研究的不断深入，乳腺癌免疫治疗取得了具有临床意义的研究进展，为乳腺癌治疗带来了巨大的希望。乳腺癌的免疫治疗根据作用机制可分为3类：主动免疫治疗（包括各类肿瘤疫苗）、被动免疫治疗（包括单克隆抗体、过继性细胞治疗等）、非特异性免疫调节剂治疗（主要涉及抗PD-1/PD-L1抗体、抗CTLA-4抗体等）。乳腺癌临床治疗时，可以根据病理分型、免疫生物标志物及免疫细胞数量选择免疫治疗方式并判断预后。肿瘤突变负荷（TMB）是免疫原性和外源性的预测指标。肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）、干扰素γ（IFN-γ）、程序性细胞死亡配体-1（PD-L1）和人类白细胞抗原-Ⅰ类分子（HLA-Ⅰ）也被视为免疫治疗的预测标志物。
癌细胞的免疫逃逸机制和免疫检查点抑制剂的作用
免疫检查点涉及 T 细胞活化和耐受。在正常生理情况下，它们对于维持免疫稳态和自我耐受至关重要。肿瘤的免疫抑制信号可能导致肿瘤抗原的免疫逃逸。PD-1（程序性细胞死亡蛋白-1）/PD-L1和细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）是抑制 T 细胞免疫应答的抑制信号。CTLA-4 能够支持 Treg 活性导致免疫抑制作用。CTLA-4 与 APC 上表达的B7（CD80和CD86）结合，从而减弱 T 细胞激发的免疫反应。此外，CD28与 APC 上的 B7 结合可抑制 T 细胞活性。另一方面，PD-L1激活 PD-1 会抑制 T 细胞免疫活性、激活 T 细胞死亡、抑制促炎细胞因子生成并诱导抗原耐受。因此通过阻碍 CTLA-4 或 PD-1/PD-L1 轴抑制免疫检查点可以减少肿瘤细胞的免疫逃逸，代表了一种潜在的免疫治疗方法。
图5 乳腺癌细胞的免疫逃逸机制及免疫检查点抑制剂在乳腺癌治疗中的作用
PD-1/PD-L1抑制剂
PD-1/PD-L1是乳腺癌免疫治疗中研究最多的信号通路，并且，阻断 PD-1/PD-L1轴是TNBC免疫治疗的主要治疗策略。乳腺癌领域靶向 PD-1 的单克隆抗体主要有cemiplimab、帕博利珠单抗（pembrolizumab）和纳武利尤单抗 （nivolumab）等，靶向PD-L1的单克隆抗体主要有阿维鲁单抗（avelumab）、阿替利珠单抗（atezolizumab）和度伐利尤单抗 （durvalumab）等。
PD-1抑制剂
Cemiplimab
Cemiplimab是一种靶向PD-1的IgG4单克隆抗体，已被FDA批准用于治疗皮肤癌。有研究（NCT03836105）显示cemiplimab对转移性皮肤鳞状细胞癌也具有良好疗效和可接受的安全性[48]。目前正在进行一项Ⅱ期临床试验 (NCT04243616)，研究新辅助化疗联合cemiplimab治疗对高危或进展期HR+/HER2-乳腺癌和TNBC患者的治疗反应。根据Ⅱ期I-SPY2 试验 (NCT01042379)的结果，与紫杉醇单药相比，在HR+/HER2-和TNBC患者中，cemiplimab联合淋巴细胞活化基因-3（LAG-3）抑制剂fianlimab和紫杉醇的治疗效果显著，可以达到显著的pCR率[49]。这表明cemiplimab联合治疗在这些乳腺癌患者中具有重要价值。
帕博利珠单抗
2022年11月，帕博利珠单抗（国内俗称“K药”）获得NMPA批准联合化疗新辅助治疗并在手术后继续帕博利珠单抗单药辅助治疗，用于经充分验证的检测评估肿瘤表达PD-L1（CPS≥20）的早期高危TNBC患者的治疗。此次新适应症的获批是基于Ⅲ期临床试验KEYNOTE-522研究的数据。这是自2018年首次在中国获批上市以来，帕博利珠单抗在国内获批的第10项适应症。
帕博利珠单抗是一种人源化的IgG4单克隆抗体，可以与PD-1受体结合，阻断PD-1与PD-L1/PD-L2的信号通路。一些研究探讨了帕博利珠单抗在晚期乳腺癌领域的研究进展。Ⅰb期KEYNOTE-012（NCT01848834）研究显示，帕博利珠单抗单药治疗（10mg/kg，biw，iv）在晚期TNBC患者中具有可耐受的安全性特征[50]。Ⅱ期 KEYNOTE-086 试验 （NCT02447003）也证实，帕博利珠单抗单药治疗对PD-L1阳性的转移性TNBC具有潜在的抗肿瘤疗效和可控的安全性特征[51]。然而，帕博利珠单抗的治疗反应很大程度上取决于PD-L1的表达水平。在Ⅲ期KEYNOTE-119试验（NCT 02555657）中，与化疗相比，即使是PD-L1联合CPS评分≥1或≥10的患者，帕博利珠单抗单药治疗既往接受过治疗的转移性TNBC也未显著延长OS[52]。只有PD-L1高表达的患者对帕博利珠单抗治疗反应良好。
有趣的是，一些研究结果提示，化疗药物也可以通过免疫调节作用增强免疫检查点抑制剂的抗肿瘤效应。Ⅲ期KEYNOTE-355试验（NCT02819518）证实，与仅接受化疗的患者相比，帕博利珠单抗联合标准化疗可以改善转移性TNBC患者的PFS[53]。在Ⅰb/Ⅱ期试验（NCT02513472）中，艾立布林联合帕博利珠单抗治疗在转移性TNBC患者中显示出可接受的安全性和潜在的抗肿瘤疗效[54]。但是，这种疗效很大程度上与PD-L1的表达相关。另一项Ⅱ期临床研究（NCT03222856）证实，在经多线预治疗的HR+/HER2-转移性或复发性乳腺癌患者中，在艾立布林的基础上加用帕博利珠单抗可以达到良好的治疗效果[55]。相反，一项早期Ⅱ期临床试验（NCT03051659）显示，与仅使用艾立布林相比，在HR+/HER2-转移性乳腺癌的PD-L1阳性患者中，艾立布林联合帕博利珠单抗的疗效并不突出[56]。此外，一项Ⅱ期临床研究（NCT02730130）表明，帕博利珠单抗联合放疗可安全有效地治疗转移性TNBC[57]。
总而言之，帕博利珠单抗与靶向药物、化疗药物或放疗的联合，在晚期TNBC或晚期HR+/HER2-乳腺癌治疗中显示出一定的前景，但仍需进一步优化治疗策略，特别是与PD-L1的表达相关性需要关注。
纳武利尤单抗
纳武利尤单抗也是一种人源化 IgG4 单克隆抗体，已获得 FDA 批准用于治疗黑色素瘤、肺癌、肾细胞癌（RCC）、转移性结直肠癌、转移性食管鳞状细胞癌等多种癌症的治疗。Ⅱ期TONIC（NCT02499367）研究旨在探讨诱导最有益于PD-1抑制剂发挥疗效的肿瘤微环境治疗方案，该研究发现使用放疗或者化疗改变肿瘤微环境后，再使用纳武利尤单抗，能够提升转移性TNBC患者的治疗反应率[58]。与其他免疫检查点抑制剂相似，治疗效果与TNBC中PD-1的表达相关，尽管PD-1阳性肿瘤样本较少。此发现促进了使用纳武利尤单抗单药或联合用药治疗乳腺癌的更多临床研究。相反，一项Ⅱ期研究（NCT02834013）纳入17例患者，结果显示纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（ipilimumab，一种抗CTLA-4抗体）用于部分难治性乳腺癌的效果并不突出[59]。另一项Ⅱ期试验（NCT03316586）也显示，卡博替尼（cabozantinib）联合纳武利尤单抗治疗转移性TNBC患者未达到理想疗效[60]。总之，纳武利尤单抗联合化疗或靶向治疗在TNBC中应用前景仍不确定，有待大样本临床试验验证。
PD-L1抑制剂
阿维鲁单抗
阿维鲁单抗是一种人源化单克隆 IgG1 抗体，支持 NK 细胞介导的细胞毒性和细胞因子生成来杀死肿瘤细胞。阿维鲁单抗获FDA 批准用于转移性默克尔细胞癌（mMCC）、局部晚期或转移性尿路上皮癌（mUC）和晚期RCC的治疗。在Ⅰ期（NCT01772004）试验中，阿维鲁单抗在预治疗的转移性乳腺癌患者组中表现出可接受的耐受性和适度的治疗疗效[61]。随机Ⅲ期A-Brave研究（NCT02926196）正在进行中，对完成原发性TNBC根治性治疗（包括手术和化疗）患者，比较后续采用阿维鲁单抗治疗1年的疗效。另一项Ⅱ期试验 （NCT03971409）正在进行中，以探索阿维鲁单抗 + 多柔比星±贝美替尼 （binimetinib）或阿维鲁单抗 + 戈沙妥珠单抗（sacituzumab govitecan）治疗Ⅳ期或无法手术的复发性TNBC患者的临床疗效。
阿替利珠单抗
阿替利珠单抗是另一种抗 PD-L1 单克隆 IgG1 抗体。2019 年 3 月，FDA 批准阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇一线治疗 PD-L1 ≥ 1% 的晚期或转移性TNBC，成为第一个批准用于治疗乳腺癌的免疫检查点抑制剂。这次批准是基于Impassion130（NCT02425891）的积极结果[62]。然而，2020 年 8 月 ，评估阿替利珠单抗联合紫杉醇一线治疗转移性 TNBC的Ⅲ期IMpassion131研究（NCT03125902）未达到主要研究终点，宣告失败[63]。2021 年 7 月 23 日，因阿替利珠单抗在主要研究中的作用不足以证明该药在TNBC与其他药物合用时效果良好，EMA撤回了阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和蒽环类化疗在治疗早期或局部晚期TNBC的申请。
度伐利尤单抗
度伐利尤单抗是一种高亲和力抗PD-L1的IgG1单克隆抗体，已在多个国家和地区上市，适用于Ⅲ期不可切除的非小细胞肺癌（NSCLC）、广泛期小细胞肺癌、晚期膀胱癌等。一项Ⅰ/Ⅱ期临床试验（NCT02734004）纳入了携带gBRCA突变的转移性乳腺癌患者，结果显示度伐利尤单抗（1.5g，每4周1次静脉输注）联合PARP抑制剂奥拉帕利（300mg，每日2次，持续4周）具有抗肿瘤活性并可耐受[5]。当与化疗联用时，度伐利尤单抗也显示出临床获益。Ⅱ期GeparNuevo试验（NCT02685059）结果表明，相比安慰剂组，早期TNBC患者在蒽环类或紫杉醇为基础的新辅助化疗联合度伐利尤单抗可轻微改善pCR率；但在联合方案前2周使用度伐利尤单抗单药治疗的效果更大[64]。一项Ⅱ期试验（NCT02489448）结果显示，对于Ⅰ-Ⅲ期TNBC患者，度伐利尤单抗联合白蛋白结合型紫杉醇和剂量密集的环磷酰胺/多柔比星新辅助化疗获得了44%的pCR率[65]，且PD-L1阳性患者的pCR率较高。总体而言，度伐利尤单抗联合靶向治疗或化疗在乳腺癌治疗中显示出一定的前景，但确切的获益人群和最佳治疗方案还有待进一步验证。
靶向CTLA-4免疫治疗
细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CytotoxicT-lymphocyte-associated protein 4 ，CTLA-4）作为T细胞上的免疫抑制信号，与免疫应答第二信号分子CD28同源，并且与CD28竞争性结合B7分子（CD80和CD86），能够直接抑制T细胞的增殖和活化。因此，通过单克隆抗体阻断 CTLA-4 可以增加 T 细胞杀死癌细胞的效应功能。
Tremelimumab
Tremelimumab是一种靶向 CTLA-4 的人源化 IgG2 单克隆抗体，通过阻止 CTLA-4 与 B7s 之间的相互作用从而使 T 细胞活化，抑制肿瘤生长。FDA批准 tremelimumab+度伐利尤单抗联合治疗不可手术的肝细胞癌。近期，FDA批准tremelimumab+度伐利尤单抗+含铂化疗药物用于治疗无 EGFR 突变的转移性NSCLC。在乳腺癌领域的一项初步研究中，tremelimumab与度伐利尤单抗联合治疗在总体转移性乳腺癌患者中表现出较差的结局；然而，TNBC患者获得了更好的治疗反应[66]。
伊匹木单抗（Ipilimumab）
伊匹木单抗是一种完全人源化靶向CTLA-4 的IgG1单克隆抗体，它表现出对多种癌症的显著抗肿瘤活性。FDA 批准伊匹木单抗用于治疗肾细胞癌、结直肠癌、恶性胸膜间皮瘤、肝细胞癌、黑色素瘤和结直肠癌 。在Ⅱ期临床研究 (ACTRN12617000651381) 中，伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗+紫杉醇新辅助治疗在早期 TNBC 患者中显示了pCR的改善，且患者的临床缓解与 PD-L1 状态无显著相关性[67]。
其他免疫检查点抑制剂
除PD-1/PD-L1和CTLA-4之外，还有一些其他免疫检查点分子也是T细胞抑制性途径的潜在靶点，如淋巴细胞活化基因3（LAG-3）和T细胞免疫球蛋白和ITIM结构域（TIGIT），或是可激活T细胞并增强其细胞毒性的靶点，如OX-40（CD134）和4-1BB。LAG-3是一种表达于效应T细胞和调节T细胞（Tregs）上的细胞表面分子。LAG-3调节一种抑制性免疫检查点通路，限制T细胞的活性，导致攻击肿瘤细胞的能力受损。一项Ⅰ期试验（NCT00349934）显示，紫杉醇联合可溶性LAG-3蛋白eftilagimod alpha（IMP321），可以提高转移性乳腺癌患者的抗原递呈细胞（APC）、NK细胞和CD8 T细胞计数，并显示出客观缓解率的改善，且安全性良好[68]。Ⅱb期AIPAC试验（NCT02614833）正在探索IMP321与紫杉醇辅助化疗联合用于Ⅳ期乳腺癌患者的疗效和安全性，但整体研究结果尚未公布。当前，一些其他免疫检查点靶点如B细胞成熟抗原（BCMA）、CD19、CD20、CD47等也在开发中，但是还没有哪种单靶点抑制剂被证实在乳腺癌治疗中有明确的临床获益。结合多种免疫检查点抑制剂的联合治疗策略，也许能发挥协同增效作用，这需要更多临床试验来验证。
总体而言，乳腺癌的免疫治疗领域还有很大的未知数，需要开展更多探索性和验证性研究，开发更多有效的治疗靶点和策略。表2为免疫检查点抑制剂治疗不同亚型乳腺癌的部分正在进行的临床试验。
表2 免疫检查点抑制剂治疗不同亚型乳腺癌的部分正在进行的临床试验
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