一位36岁青年男性，因右臀部20cm巨大肿瘤来我院就诊，病理提示多形性未分化肉瘤（UPS），经过术前放化疗联合PD1-CTLA4免疫双抗的方案，肿瘤明显缩小，为根治手术创造了机会，患者切除肿瘤后病理完全缓解（pCR），为免疫治疗在肉瘤围手术的应用提供了新思路。
北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科副主任医师
中国抗癌协会骨肿瘤专业委员会药物治疗组 委员
主持完成国家自然科学基金项目一项
2018年前往日本东京癌研有明医院访问学者
2021年获得CSCO第五届“35under35” 全国优秀青年肿瘤医生称号
在国际学术期刊《Clinical Cancer Research》《Bioactive Materials》第一作者发表多篇文章，第一作者论文IF> 50分
病例介绍
一、患者情况
36岁男性患者 , 已婚已育 , 无癌症家族史。原发部位：右臀部。
二、现病史
患者于2022年8月发现臀部巨大肿物，回国后2022年9月来我院检查，MRI提示右侧臀部肌间软组织肿块145*115mm，考虑软组织肿瘤，9.30号臀部肿块穿刺病理显示：间叶组织恶性肿瘤，伴坏死，首先考虑多形性未分化肉瘤（Pleomorphic undifferentiated sarcoma, UPS ) ，现就诊于我科。
三、我院检查结果
1. 穿刺病理：
多形性未分化肉瘤, UPS
免疫组化结果:b-catenin(细胞膜+),Bcl-2(部分+),CD34(部分+),CD56(个别细胞+), CD99(－), CK7(－), Desmin(－), KI67(+60%),PHH3(散在+) , S100(－), SMA(－), STAT6(－), Vimentin(+), CK（-）, Syn(－), MyoD1(－), Myogenin(－),Myosin(－),Myoglobin(－),CD31(－),Fli-1(－),WT1(－)
2. 分期检查：
胸腹盆腔CT：未见占位性病变
全身骨扫描：全身骨骼未见异常
3. NGS基因检测：PD-L1，TPS 15%，TMB 2.35，MSS
4. 体外细胞培养+药敏筛查
5、诊断：
右臀部巨大多形性未分化肉瘤 T4N0M0 G3 IIIB期
1. 整体治疗方案选择：
美国《NCCN肉瘤诊疗指南》推荐IIIB期UPS ，可行术前治疗或者直接手术，由于患者肿瘤进展较快，考虑术后局部复发风险高，我们选择了术前新辅助放疗+药物治疗。
整体方案为术前放化疗+手术+术后化疗
2. 药物治疗方案选择
《CSCO肉瘤诊疗指南》以及《NCCN肉瘤诊疗指南》，均推荐免疫检查点抑制剂用于晚期肉瘤患者的治疗。
鉴于该患者病情属局部晚期高危，在标准化疗AI（多柔比星脂质体+异环磷酰胺）的基础上联合新型免疫检查点抑制剂卡度尼利单抗，以期患者获得更显著的临床缓解。
3. 卡度尼利单抗（AK104）设计思想和结构特点
4. 治疗方案
治疗周期1-3：2022.10.20开始，1周期患者症状好转，3周期后复查评效PR
新辅助放疗+免疫：2023.01.04开始， 2023.02.08结束。95%PTV，右侧臀部肿物外放1.5-4cm，50Gy/25次，同时卡度尼利单抗.375mg，IV Q2w
新辅助化疗+免疫：第4周期2023.02.13，第5周期2023.03.06，复查影像持续PR
5. 术前多学科评估
左臀部软组织肿块较前明显缩小，边界不清，较大层面原约180x160mm现约110x74mm，明显不均匀强化减轻，与髂骨分界不清较前减轻。
影像科意见：肿物较前明显减小，评效PR，达到新辅助治疗目的。
骨与软组织肿瘤科意见：放疗后6-8周行手术治疗，期间再行化疗两周期。根据术中探查结果决定是否切除骨膜/部分骨皮质，如果侵犯不明显保留骨皮质完整。
6、手术方式
2022-03-29 在北京南郊肿瘤医院南院区手术室全麻下行臀部UPS扩大切除+髂骨骨膜切除+负压引流置入手术，手术过程顺利。
7. 术后病理及专家会诊
南院区病理科（右臀部肉瘤扩大切除标本）
送检皮肤及皮下组织，可见肿瘤性坏死结节伴囊性变，最大径11cm，坏死率约95%，其内仅见极少许变性梭形细胞区域（约5%），结合病史符合多形性未分化肉癌
其周围可见少许炎细胞浸润及多核巨细胞反应，符合活疗后改变各切缘末见肿瘤
本院会诊（右臀部肉瘤扩大切除标本）
瘤床广泛取材，未见存活肿瘤形态细胞，pCR
可见变性坏死的瘤细胞，伴纤维化和炎性细胞反应，结合病史符合术前治疗改变各切缘末见肿瘤
8. 术后治疗
术后继续完成总计8周期化疗，卡度尼利单抗维持治疗1年
治疗周期6：2023.04.14 方案同第1周期
治疗周期7：2023.05.05 方案同第1周期
治疗周期8：2023.05.26 方案同第1周期
五、整体治疗过程：
治疗体会：
2. 患者术前治疗效果好，实现病理坏死率高达100%
3. 多形性未分化肉瘤UPS 属于免疫优势亚型，本例患者免疫治疗相关指标TPS提示15%，免疫双抗治疗后实现快速缩瘤
4. 相较单纯化疗ORR 20%左右，本例患者使用PD-1/CTLA4双抗可能起效，同时患者耐受良好，严密监测下无免疫相关不良反应出现
专家点评
北京抗癌协会骨与软组织肿瘤专业委员会主任委员
北京抗癌协会理事
中华医学会骨科分会第七、八、九届骨肿瘤委员
中华医学会肿瘤学会第一届骨与软组织肿瘤专业委员会委员中国医师协会骨科医师分会第一届骨肿瘤工作委员会委员
北京医师协会第一届骨科委员
北京医学会骨科学分会第九、十届委员会委员、第十一届委员会常委，骨肿瘤、骨感染、骨结核学组副组长
软组织肉瘤异质性较强，预后差，多形性未分化肉瘤（UPS）是其中最常见的一种，占全部肉瘤的30%左右。晚期软组织肉瘤整体生存期在12-14个月，手术治疗是UPS最主要的方式。传统的围手术期治疗在东西方国家有较大的区别，中日韩为代表的东方国家更青睐术前化疗联合术后放化疗，而美国欧洲更倾向于术前放化疗+术后化疗。随着免疫治疗和靶向药物治疗的出现，软组织肉瘤的围手术期治疗模式也在发生改变，更早的开始靶向和免疫治疗成为肉瘤临床研究的一种趋势。
该案例特点是患者局部巨大肿瘤，未发生其他远处转移，能否手术成为关键。新辅助药物治疗联合放疗的选择就为手术的根治做了很好的铺垫，可以看到常规化疗方案中添加免疫双抗AK104（卡度尼利单抗）后肿瘤出现明显退缩，影像学评效PR，为患者达到彻底根治手术创造了很好的条件。最终病理学评效达到pCR，肿瘤完全缓解，给患者带来生存的延长。后续我们会继续在围手术期药物治疗中尝试免疫治疗的联合方案，为更多患者带来福音。
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