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洪永贵教授：解读食管癌免疫治疗指南更新，探索中西医结合诊疗优势

2023年07月20日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

食管癌是常见的消化道肿瘤，而我国是世界上食管癌高发地区之一，近年来，随着循证证据的增加，越来越多医生和患者开始认同中西医结合治疗肿瘤的理念，而关于如何更好地实践中医药联合治疗的方法，尚需要临床医生进行进一步的探索。本期【肿瘤资讯】特别邀请安阳肿瘤医院肿瘤科洪永贵教授，与读者谈谈他对于中医药治疗食管癌的看法与实践经验。

洪永贵

主任医师

安阳市肿瘤医院内一科主任
河南省中西医结合学会肿瘤分会副主任委员
中国抗癌协会中西整合食管癌专委会委员
中国医药教育协会消化道专业委员会委员
中华中医药学会对外合作与交流分会委员
北京癌症防治学会食管癌专委会委员
中华全科医师学会贲门癌专业委员会委员
世界中医药联合会肿瘤精准医学专委会常务理事
河南省抗癌协会靶向治疗专委会常委
河南省抗癌协会肺癌专委会常委
中国肿瘤防治联盟河南省肺癌专业委员会常委
河南省呼吸与重症学会肺癌分会常委
河南省抗癌协会食管癌专委会常委
河南省抗癌协会胰腺癌专委会常委

中医药在治疗食管癌中应用广泛

洪永贵教授：食管癌是我们国家常见的恶性肿瘤之一，根据GLOBOCAN的资料显示，我们国家食管癌的发病率和死亡率，位居世界前列。它是我们国家非常有特色的病种，和西方国家不同，我们国家食管癌的患者当中，有90%是鳞癌。

西医的治疗以手术为主，包括最早期的内镜下治疗、手术联合新辅助治疗、或者手术联合辅助治疗等。新辅助治疗包括新辅助放化疗、新辅助化疗联合免疫治疗或靶向治疗。术后的辅助治疗，常见的是化疗和放疗，目前也有免疫治疗的数据。晚期不能手术、或者手术或放疗后复发转移的患者，化疗作为标准治疗方案，同时可以联合放射治疗、免疫治疗、靶向治疗。常用的免疫治疗药物包括替雷利珠单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、欧狄沃单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗等。靶向治疗的药物主要有安罗替尼、阿帕替尼等。[1]

中医方面的治疗有很多，早期的癌前病变可以用中药或中成药进行辨证治疗，常用的药物为六味地黄丸、小陷胸汤、半夏泻心汤等。手术后的患者，大多数会出现噎气、反酸、乏力等脾胃亏虚或脾胃失调的症状，根据辨证论治的原则给予不同的中药汤剂，可以取得不错的效果。化疗结合中医药的治疗，包括紫杉醇联合外用的通络散洗剂、外用的温络通洗剂联合含氟尿嘧啶类、生姜泄心汤联合伊立替康等方案。中医药主要用于防治化疗常见的不良反应，比如常见的当归补血汤、地榆升白片，或者外用的穴位敷贴与局部的按摩，都是利用中医药来增强化疗的效果，减轻化疗的副反应。放疗结合中医药治疗，根据不同的中医证型来进行辨证论治，从而减轻放疗的并发症，增强放疗的疗效。纯中医的治疗，适合于晚期食管癌不能接受或者拒绝西医治疗，以及癌痛并发胸腔积液的病人，可以利用中药、针灸，或中成药进行治疗改善生活质量。我们常使用的是放疗化疗配合中医药疗法，包括中药汤剂、耳穴贴敷、艾灸和中药注射液等极具中医特色的中医方法。[2]

CSCO指南更新彰显替雷利珠单抗重要价值

洪永贵教授：2023年CSCO食管癌指南中有关替雷利珠单抗的内容更新后，我们可以看到替雷利珠单抗贯穿了食管癌的一线与二线治疗。新增的内容都是针对远处转移性疾病的，第一点是替雷利珠单抗在食管鳞癌一线治疗中作为I级推荐，方案为替雷利珠单抗+顺铂+紫杉醇或者替雷利珠单抗+顺铂+氟尿嘧啶。第二点是替雷利珠单抗在Her2阴性腺癌的一线治疗中作为I级推荐，方案为替雷利珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨，或者替雷利珠单抗+顺铂+氟尿嘧啶（针对PD-L1阳性的病人，作为1A类的推荐）。^[3]

指南的新增修改主要是根据一些临床研究的结果进行的，比如RATIONALE205研究^[4]，它是一线非随机开放标签的II期临床研究，是全球首个探索并证实PD-1联合化疗一线治疗晚期食管鳞癌临床价值的研究，其客观缓解率达到了46.7%，中位疾病缓解持续时间达到了12.8个月，中位无进展生存期达到了10.4个月，一年的总生存率达到了50%。RATIONALE306研究^[5]也是关于一线治疗的研究，它是一项全球随机双盲、平行组、安慰剂对照的III期研究，主要是针对不可切除的患者，比如晚期复发性或者转移性食管鳞癌。截止2022年的2月28号，该试验中替雷利珠单抗联合化疗的中位OS为17.2个月，安慰剂组为10.6个月，风险比达到了0.66，降低了34%的死亡风险。中位无进展生存期为7.3个月，降低了38%的疾病进展风险。另外还有一项二线治疗的研究——RATIONALE302研究^[6]，它是用于一线全身治疗后肿瘤进展的晚期或者转移性食管鳞癌的开放标签的III期临床研究。作为全球多中心的研究，纳入了来自11个国家或地区的512例食管癌的患者。研究结果显示，和食管癌的化疗相比，替雷利珠单抗组的OS显著延长至8.6个月，与单用化疗组的6.3个月相比，风险比是0.70，降低了30%的死亡风险。在TAP≥10的患者中，替雷利珠单抗的OS的数据也非常优秀，为10.3个月vs6.8个月，风险比0.54，降低了46%的死亡风险。在所有亚组当中可以观察到替雷利珠的一致性获益，替雷利珠单抗的客观缓解率更高（20.3%vs9.8%），因不良反应事件终止治疗的患者更少，替雷利珠的终止率为6.7%，化疗组为13.8%，减少的趋势较明显^[5]。

中医药的运用可降低肿瘤患者沉重的经济负担

洪永贵教授：我们国家已经把恶性肿瘤归属于慢性病的管理，既然是慢性病，就需要长期的治疗。对于恶性肿瘤病人来说，手术、放疗、化疗及其它内科治疗等对于患者的经济负担都是比较大的。有很多病人难以支撑全程的治疗，因此医保的问题非常重要。医保报销范围内的药物可以极大地减轻患者经济的负担，目前很多抗肿瘤的药物已经纳入了医保的范围，我们国家一些新的药物，包括PD-1单抗，如替雷利珠单抗已经纳入了食管癌晚期二线的医保。

中医药有简便廉验的特点，住院的患者可以进行报销，相对来说花费较低。中医药的运用，既可以增加西药的效果，又可以减轻治疗副反应，提升患者继续治疗的信心，所以，中西医结合对于患者的治疗是非常有意义的。

中医药结合亟待继续探索，未来潜力巨大

洪永贵教授：在中西医结合治疗肿瘤方面，需要探索的东西还很多。

第一，中医的文献数量虽然较多，但是大部分循证医学的级别较低，需要较高的循证医学证据来对中医药进行推广，形成相对稳定的一线、二线中西医联合治疗的方案，以便推广到基层，使更多的患者获益。

第二，需要探索多种诊疗的方式，比如内治、外治、针灸等，将内治和外治更好地结合。总之，就是利用中医简便廉验的方式，减轻患者的负担，提高治疗效果，减轻副反应或者并发症，从而提升患者治疗的信心。

第三，中西医结合全程管理的融合，不仅仅体现在患病后的治疗，更应该体现在预防方面，即中医所说的“治未病”。如何将现代检验技术与中医诊疗技术相结合，从而做到恶性肿瘤的早诊早治是我们需要继续探索的一个方面。

参考文献

[1] 樊代明. 中国肿瘤整合诊治指南. 天津：天津科学技术出版社，2022.
[2] 中国中西医结合学会. 中西医结合食管癌治疗方案专家共识(2021年版)[J]. 中日友好医院学报, 2021, 35(1):3-7.
[3] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. CSCO食管癌诊疗指南. 北京：人民卫生出版社，2023.
[4] Xu JM. Clin Cancer Res. 2020 Sep 1; 26(17):4 542-4550.
[5] Xu J, et al. Lancet Oncol. 2023 May;24(5):483-495.
[6] Shen L, et al. J Clin Oncol. 2022 Sep 10;40(26):3065-3076.

责任编辑：肿瘤资讯-云初
排版编辑：肿瘤资讯-ZZ

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