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杨文军教授：创新技术探索更优治疗，多学科综合治疗解锁更好预后

04月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝门部胆管癌虽然发生率较低，但却是肝胆外科领域最具有挑战性的疾病之一。其不仅要求外科医生需有精湛的手术技术，而且对术后管理也提出了更高的要求。当前，随着外科技术、多学科综合治疗以及加速康复外科理念等的发展及其应用，但肝门部胆管癌的治疗也取得可喜的进步。【肿瘤资讯】特邀温州医科大学附属第一医院杨文军教授就肝门部胆管癌围手术期综合治疗进行分享。

杨文军

主任医师、外科学博士、硕士生导师

温州医科大学附属第一医院肝胆外科副主任
浙江省肿瘤防治联盟胆道肿瘤副主任委员
浙江省医学会加速康复外科分会常务委员
浙江省医学会外科分会门脉高压学组副组长
浙江省医学会外科分会重症胰腺炎学组副组长
温州医学会微创外科分会秘书
浙江省“151”人才
温州市“551”人才

R0切除率低且术后复发率高，肝门部胆管癌手术治疗挑战重重

杨文军教授：肝门部胆管癌是发生于左右肝管起始部与胆总管之间的胆管上皮恶性肿瘤，发病率较低，占比不足所有恶性肿瘤的3%。由于其起病隐匿，肝门部胆管癌早期无特异性临床症状，多数患者是以梗阻性黄疸进行就诊，但在确诊时已处于局部晚期或是已经出现远处转移，其5年生存率仅为6%~10%。手术切除是肝门部胆管癌目前唯一可能治愈的方式，根治性手术切除是目前肝门部胆管癌患者获得长期生存的首选方法，接受根治性切除术的患者5年生存率可达到40.0%。但由于肝门部胆管癌解剖位置特殊，毗邻肝动脉左右分支及门静脉左右分支，容易侵犯血管，因而肝门部胆管癌的R0切除率低，切除后复发率高。

肝门部胆管癌手术方案主要依据Bismuth-Corlette分型来决定根治性切除范围。Ⅰ型患者主要行胆囊及肝外胆管切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术。Ⅱ型患者行胆囊及肝外胆管切除合并肝尾状叶切除、胆肠吻合、区域淋巴结清扫。Ⅲ型患者行联合全尾叶切除+左半肝、右半肝切除+淋巴结清扫。Ⅳa型患者联合三叶的扩大肝切除，受侵犯的血管切断重建+淋巴结清扫；Ⅳb型一般行非手术治疗或者行肝脏移植术。

微创手术和机器人辅助手术近年也取得了一些进展，并在肝门部胆管癌临床中逐步得到应用。但由于肝门部胆管癌腹腔镜根治术难度大，手术风险高，目前大多数腹腔镜手术的报道多限于单纯胆管切除，仅有少数行扩大肝切除和淋巴结清扫。机器人辅助手术在肝门部胆管癌中的应用目前也处于早期发展阶段。

我们医院目前已逐步开展腹腔镜下肝门部胆管癌根治性术，包括Bismuth-Corlette分型中的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型和Ⅲb型患者，经过术前筛选的合适病例手术效果相对较好。诚然，机器人辅助手术在肝门部胆管癌中可能会有更大的优势，特别是在肝门部血管切除重建方面，优势会更为明显。

探索围手术期治疗策略，多学科综合治疗改善预后

杨文军教授：对于可切除局部进展期肝门部胆管癌，其新辅助治疗标准方案尚处于探索之中，多数是基于晚期肝门部胆管癌的系统治疗方案。在新辅助化疗方面，目前小规模研究发现，将吉西他滨+替吉奥方案用于局部进展期肝门部胆管癌新辅助治疗的客观缓解率（ORR）较低，仅为3.4%，而吉西他滨+顺铂+白蛋白结合型紫杉醇方案新辅助治疗的ORR则可达到63.4%，提示三药化疗方案在肝门部胆管癌新辅助治疗中具有良好的应用前景，但仍需更大规模的随机对照研究来进一步证实。在新辅助靶向治疗方面，HER-2 过表达在肝门部胆管癌中具有较高的发生率，是有潜力的治疗靶点。在新辅助免疫治疗方面，由于免疫联合化疗在晚期胆道恶性肿瘤中可达到较高的ORR，因此免疫治疗可能成为肝门部胆管癌新辅助治疗极有潜力的方向。

对于无远处转移、局部不可切除的肝门部胆管癌患者，肝移植是唯一可以达到根治目的的治疗方法。2000年，梅奥诊所报道新辅助放化疗+肝移植可以显著改善肝门部胆管癌患者预后，后来制定了肝门部胆管癌肝移植的“梅奥标准”，该标准的可靠性已经在多项研究中得到证实。

在辅助治疗方面，根据III期BILCAP研究的结果，国内外指南均推荐胆管癌术后应用卡培他滨辅助化疗。另外，国内外指南均建议R1切除胆管癌患者行放射治疗来改善预后。至于靶向联合免疫治疗，目前在胆管癌术后辅助治疗中也开始逐步应用。

加速康复外科助力术后管理，重视并发症管理严格随访

杨文军教授：肝门部胆管癌术后可以采用加速康复外科理念进行管理，以减少手术相关并发症并促进患者快速康复。加速康复措施包括术后镇痛、早期拔出各种引流管、早期活动、早期进食等。

肝门部胆管癌术后并发症较多，包括出血、胆漏、感染等，所以术后应密切关注患者的状态、生命体征，重视查体的重要性。此外，还要关注引流液的性质、颜色、气味，关注各项实验室检查指标，术后行腹部彩超、CT等影像学检查，争取做到早期发现，及时处理。肝门部胆管癌术后推荐随访时间，最初2年每3~6个月随访1次；5年后每6~12个月随访1次，或根据临床症状提示进行随访。随访时推荐临床检查、实验室检查、肿瘤标志物和胸部腹部盆腔CT扫描结合进行。

肝门部胆管癌是肝胆外科中最具挑战性的手术之一，由于其毗邻第一肝门，管道结构复杂，因而手术难度非常大，甚至不亚于肝移植手术。因此，在肝门部胆管癌手术之后，需加强术后管理，特别是对出血、胆漏两大并发症要进行重点观察。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ