内分泌治疗是HR+乳腺癌的主要治疗手段，但部分患者由于各种原因自行中断治疗，能坚持长期内分泌治疗的比例较低。规范的内分泌治疗和随诊随访对HR+乳腺癌生存期延长非常重要。为此，国家癌症中心到不同层级医疗机构，近年来合力推动乳腺癌分级诊疗的切实落地，规范乳腺癌随诊随访与健康管理路径。在此，【肿瘤资讯】特邀吉林大学第一医院范志民教授、湖北省肿瘤医院吴新红教授、江苏省肿瘤医院张莉莉教授进行专家访谈，围绕乳腺癌患者的内分泌治疗和随诊随访，浅析全程管理之道。
吉林大学第一医院乳腺外科
教授，主任医师，硕士、博士研究生导师
中华医学会外科学分会乳腺外科学组副组长
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会副主任委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防
治学组委员
吉林省医师协会乳腺疾病专业委员会主任委员吉林省乳腺癌质量控制专家委员会主任委员
湖北省肿瘤医院副院长
湖北省肿瘤医院乳腺中心主任
湖北省乳腺癌临床医学研究中心主任
湖北省乳腺病防治研究中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤整形外科专委会常委
中国整形美容协会肿瘤整复分会常委
湖北省抗癌协会乳腺癌专业委员会主委
武汉市医学会肿瘤学分会副主委
江苏省肿瘤医院内科
主任医师，硕士生导师，病区主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
江苏省肿瘤专业质控中心乳腺癌质控专家委员会主任委员
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会乳腺癌学组副组长
中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组委员
中国女医师协会乳腺专业委员会常委
中国老年保健协会乳腺癌专业委员会常委
江苏省肿瘤防治联盟乳腺癌专家委员会委员
主要从事乳腺癌的临床、科研及教学工作，擅长乳腺癌的内科诊治，主持及参与多项乳腺癌相关的科研课题 承担多项乳腺癌相关新药、新方案的国际及国内多中心临床研究
国家在规范化乳腺癌诊疗和质量控制方面出台了哪些政策与措施？这些措施对于提高我国乳腺癌诊治水平和患者预后有何意义？
范志民教授：乳腺癌已成为我国女性首发癌症，提高其诊治水平对实现“健康中国”目标至关重要。自中科院肿瘤医院成立国家肿瘤质控中心后，各省也设立质控机构，指导乳腺癌诊疗。2022年吉林省也成立乳腺癌规范化诊疗组织，按国家指南开展工作。我们成立质控委员会，涵盖乳腺癌所有专业，负责全程管理，根据质控要求在吉林71区开展培训，推广国家指南，规范诊断、治疗流程和手段，统一病理诊断、免疫组化等标准，推进个体化治疗和复杂病例的MDT。
今年我们也按质控中心要求填报了一年来的工作，主要有两个方面：一是提高医生按指南规范流程；二是通过质控提高各医院水平，使患者得到规范治疗，改善预后。质控是提高乳腺癌诊疗水平的重要举措，可促进我国乳腺癌诊疗进步和综合治疗水平提高。通过质量管理、技术指导和全程管理，医生及各医院水平得到提高，患者获得规范诊治，对于提高我国乳腺癌诊治水平和患者预后有重要帮助。
吴新红教授：2020年全球乳腺癌发病率首次超过肺癌，成为第一大癌症；而中国每年新发病例42万，乳腺癌是高发癌症，需要医疗专业人员和患者共同面对。
2017年国家癌症中心率先倡导肿瘤两全管理理念，推进规范化诊疗质控。2018年国家癌症中心成立第一个单病种质控专家委员会——乳腺癌专家委员会。该委员会旨在提高国家规范化诊疗和质控水平，发挥全国乳腺癌质控指导作用。制定了多个中国乳腺癌规范化诊疗指南和质控指标，为全国专科专家提供质控蓝本和指导；要求每个乳腺科组建内科、放疗、病理小组，细化乳腺癌全程管理；要求各省市成立乳腺癌专家委员会，推进省市质控工作。2020年，200家医院选为第一批乳腺癌规范化诊疗和质控中心，2023年将进一步扩大试点范围，下沉优质资源到基层，辐射区域，带动乳腺癌诊疗进步。
HR+乳腺癌的内分泌治疗现状是怎样的？临床上还有哪些未被满足的治疗需求？
范志民教授：内分泌治疗是HR+乳腺癌个体化综合治疗的重要组成部分，历经百年发展。20世纪70年代，研究者发现他莫昔芬可以抑制ER+乳腺癌，成为首个内分泌治疗药物，后来又发现芳香化酶抑制剂和CDK4/6抑制剂。对于绝经前和围绝经期患者，由于正值事业家庭繁忙时期，用药难度大，此类患者在国内常用他莫昔芬；而绝经后患者更常使用芳香化酶抑制剂。我们科十年前研究发现，国内患者的治疗依从性仅63%，低于国外64%，主因是术后2-3年停药、工作原因停药，不知道5-7年仍有两次复发高峰，也不知道内分泌治疗是时间依赖，服药时间越长，抑制作用越好。
其实，长达5-10年的内分泌治疗，很多病人难以接受，因此需要对病人进行全程管理。服药期间监测病人，解释药物副作用，必要时需换药。依从性决定预后，依从性好预后更佳，应指定医生或个案管理师指导病人，落实长期内分泌治疗。总之，我们应加强术后管理质控，加大患者随访、教育力度，使病人获得长期生存，既有生命长度，也有生活质量。
吴新红教授：内分泌治疗已深入医生和患者心中，但部分患者疾病认知不足导致自行中断用药，或因误认治愈而中断治疗，比较常见。目前，能坚持5年内分泌治疗的比例在中国不高，还有提高空间。内分泌治疗药物发展快，从他莫昔芬到AI、卵巢抑制剂等多种药品，副作用不同，个体反应不同，因此减少患者不良反应、提高依从性非常重要。
对于复发的晚期乳腺癌患者，新药疗效好但价格高，且可能未纳入医保，会给患者一定经济压力。希望新药通过医保政策，减轻患者经济压力，改善治疗预后和生活质量。此外，新药在不同地区可及性不同，北上广经济发达，购药较方便，但中西部偏远地区，新药可能上市延迟，影响患者合理用药。这些问题值得卫生部门和医务人员关注。
张莉莉教授：HR+早期乳腺癌患者术后需要根据患者的复发风险、月经状态等多种因素选择不同的内分泌治疗或内分泌联合CDK4/6抑制剂的治疗，以降低乳腺癌的复发和转移风险。相对于HER2阳性及三阴性乳腺癌，HR+乳腺癌有更高的远期复发风险，统计显示约一半的患者在诊断后 5 年以上复发，因此术后的辅助内分泌治疗是一个长期过程，治疗时间长达5-10年。我们在临床上也经常见到一些患者提前中断了内分泌治疗而导致疾病的复发或转移，非常可惜。因此坚持长期治疗尤为重要。
对于不幸出现复发或转移的HR+乳腺癌患者，内分泌为主的治疗是这类患者优先选择的治疗，多项研究显示内分泌联合CDK4/6抑制剂相较于单用内分泌治疗可以显著提高患者的疗效，随着CDK4/6抑制剂药物可及性的不断提高，目前内分泌联合CDK4/6抑制剂已经成为我国HR+晚期乳腺癌的标准治疗。
不可否认，我国地区及区域之间的诊疗水平存在差异、合理用药、用药管理、患者随诊随访管理机制、患者教育等相关维度还存在一些待解决的问题，这些不足对乳腺癌的诊疗产生了不利的影响，这需要我们在全国范围内不断推动规范化诊疗的进程，加强合理用药、加强患者的全程管理，在考虑疗效的同时，更多关注患者的主观感受及生活质量的提高，以进一步提高乳腺癌的治疗效果。
造成患者内分泌治疗依从性不佳的原因有哪些？如何提高患者的治疗依从性？
范志民教授：我们科大概做过700例HR+乳腺癌术后患者的内分泌治疗，主要采用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂，部分患者还联合卵巢功能抑制。但许多绝经前患者依从性差，有几个原因：一，低估内分泌治疗重要性。2-3年无复发转移后认为已无大碍，停药或工作繁忙不坚持。二，他莫昔芬或芳香化酶抑制剂副作用严重，状态好就停药。要解决这些问题，首先告知患者内分泌治疗的重要性和需要坚持治疗才能达到最佳疗效，这是开始治疗时医生应强调的。
其次，出院后不能放弃患者，要通过随访了解内分泌用药情况和出现的问题，采取措施提醒和支持患者，从人文关怀角度促其坚持治疗。我们通过信件、定期随访、电话、预防门诊、微信、每年的患教活动和肿瘤防治周告知患者。现在也有完善数据库，可标注每个患者下次随访时间，一周未来门诊会自动提醒联系，以提高治疗依从性。
吴新红教授：随着HR+乳腺癌生存期延长，提高患者用药依从性是全程管理关键。依从性不佳原因有：一，部分患者对乳腺癌认识不足，手术、放疗、化疗后以为治愈，未正确认识疾病。二，部分药物导致子宫内膜增厚、骨质疏松、食欲和睡眠不良等，降低依从性。医生应针对这些情况给予患者对症处理，减轻不良反应和不适。三，部分药品价格高，尤其新药，乳腺癌治疗周期长，家庭经济压力大，部分未纳入医保，患者考虑经济因素自动放弃新药或外购药，依从性下降。总之，应加强与患者沟通，说明疾病和未来复发风险，指导处理不良反应，提供心理支持和人文关怀，同时做好随访，体现两全管理理念。
张莉莉教授：对于早期乳腺癌患者，辅助内分泌治疗可以显著减低复发风险、降低死亡率，其重要性不言而喻。
内分泌治疗通常在门诊进行，并且是一个长期过程，术后辅助内分泌治疗的疗程至少需要5年，具有高危因素患者还需要更长的治疗时间。在临床上我们经常会遇到一些患者未能坚持完成辅助内分泌治疗的疗程，中途停止内分泌药物，事实上因内分泌疗程不足出现乳腺癌复发转移的情况并不鲜见。
导致患者不能按疗程接受内分泌治疗或依从性不佳的原因及改善措施包括以下这些几方面：
首先，一些患者对内分泌治疗的价值认识不足，患者认为已经做过手术、化放疗，目前情况良好，不用吃药了。针对这个问题，需要加强乳腺癌诊疗的全程管理，加强对患者的宣教，强调内分泌治疗的重要性，跟患者充分沟通，说明HR+乳腺癌术后的远期复发风险比其他类型的乳腺癌更高，因此内分泌治疗需要长期用药。
除了遵循乳腺癌规范化的内分泌治疗原则给患者制定治疗方案外，我们强调乳腺癌患者定期到医院随诊复查，一方面通过复查了解有无复发转移的情况，另一方面了解HR+患者是否还在继续接受内分泌治疗、以及内分泌治疗的不良反应情况并对不良反应的应对加以专业的指导。同时可以借助新技术手段（如微信群、各种医患沟通平台）加强医患沟通。另外也应通过各种形式的患者教育活动加大内分泌治疗重要性、不良反应如何应对的的宣传力度，提高患者的依从性，真正践行乳腺癌的全程管理。
第二，导致内分泌治疗依从性不佳的原因与内分泌治疗的不良反应有关，与化疗等抗肿瘤药物去相比，内分泌治疗总体不良反应是较轻的，但仍存在一定的副作用，包括潮热、关节肌肉酸痛、乏力、睡眠欠佳、骨质疏松、子宫内膜增厚等等一系列症状，这些不良反应也是导致患者停药的重要原因。现有的各种内分泌药物在不良反应方面不尽相同，在为患者确定内分泌治疗方案时，需要充分了解患者具体情况后选择合适的个体化的内分泌治疗药物。
对于接受卵巢功能抑制剂的绝经前患者、接受芳香化酶抑制剂的患者需要关注骨密度，定期给与双膦酸盐预防骨质疏松。对于接受他莫昔芬治疗的患者需要留意有无不规则阴道出血，定期监测子宫内膜厚度等。不良反应的监测及妥善处理对提高患者的依从性有非常重要的作用。对于在治疗过程中无法耐受某一种内分泌药物的患者，可以考虑调整药物以减轻不良反应，以使患者能够足疗程完成内分泌治疗。
您对于HR+早期乳腺癌患者有怎样的期许，期待她们未来能够做哪些努力，与医生共同配合完成乳腺癌全程管理？
范志民教授：虽然乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，但早期乳腺癌可治愈。WHO认定乳腺癌为慢性病，患者可以长期生存。另外，乳腺癌是目前肿瘤领域了解最深入的恶性肿瘤，乳腺癌引领现代肿瘤诊疗风向，其治疗指南和共识可供其他肿瘤学习，所以要对乳腺癌治疗应充满信心。
此外，乳腺癌治疗已有百年历史。从过去盲目根治术到现在个体化综合治疗，生存率逐渐提高。外科干预也越来越小，不再像过去因手术并发症如上肢水肿、乳房缺失等造成痛苦，现在通过乳房保留重建可保证生存和美容。
希望患者与医生共同努力，坚持长期治疗和全程管理，争取正常生活和期待美好未来。
吴新红教授：乳腺癌全程管理，有四句话送给各位患者朋友：第一，正确面对疾病；第二，树立治疗的信心；第三，配合规范治疗；第四，取得最佳疗效。
临床治疗中印象深刻的HR+早期乳腺癌患者案例及感触
范志民教授：在门诊经常见到早期HR+乳腺癌的术后患者，出院时我们会给予患者随访小册子，并告知两点：一是服用内分泌药物，二是定期复查，术后2-3年每半年至一年一次，3年后保证每年一次，并且给患者提供各工作人员和个案管理师电话。有患者3年后来诊，检查发现局部复发，问及术后他莫昔芬用药，患者说出院后买药吃了一个月，感觉好就停了，5年疗程只完成一个月，这是非常遗憾的病例。
临床上，患者疏忽一方面，医生叮嘱更重要。对可治愈患者不能因患者疏忽而遗憾，医生需提高警惕，进行全程管理，使患者获得更好结果。医生治愈的患者越多，工作才更有成就感，不辜负使命。
吴新红教授：我印象深刻的一个案例，是一位年轻未婚的HR+病人，经历了保乳手术、放化疗，与患者充分沟通后，放疗后配合内分泌治疗。治疗3年后正常婚育，至今近20年，基本治愈，目前也已有第二胎。
遗憾案例也常见，很多是因为患者认知不足，导致治疗不配合和结局遗憾。我遇到过一例可惜的病例，刚大学毕业的年轻乳腺癌患者，不相信诊断，坚决拒绝手术和化疗，找民间治疗，特殊药品内外服，导致病情难控，胸部大面积破溃如菜花，最后手术难以进行，并伴内脏转移，只能维持治疗。其实这例患者初诊时比较早，但不相信医疗进步，反而相信不规范的治疗方法和民间方子，令人痛心。总之，每个患者应积极面对疾病，积极配合治疗，建立战胜疾病信心。
张莉莉教授：我经治的一位患者孟女士，20年前当她32岁的时候诊断为左侧乳腺癌，术后病理显示为左腋窝10枚淋巴结转移，属于高复发风险的患者，免疫组化显示为HR+/HER2-，在接受了术后辅助化放疗后，她接受了长达10年的内分泌治疗，期间也出现了潮热、睡眠欠佳、乏力等不适，但总体耐受性良好。目前她已52岁，每年来院复查一次，近期检查显示她的身体状态良好。对于这位患者，除了手术、术后的辅助化放疗外，坚持10年的内分泌治疗也是获得治愈的重要因素。而今年63岁的吴女士，5年前患乳腺癌，分期T2N0M0，术后做了化疗，吴女士为HR+乳腺癌，需要完成至少5年的辅助内分泌治疗巩固疗效，但吴女士吃了半年内分泌药后，认为身体没有太大问题，就自行停药了，也未能按时到医院随诊，不幸的是三年后她出现腰背部疼痛，经检查出现了多发骨转移，疾病由潜在可治愈的早期阶段进入晚期阶段，增加了治疗的难度。导致乳腺癌复发转移的因素很多，但对于吴女士来说，未能足疗程完成内分泌治疗是导致她复发的一个重要因素，非常令人遗憾。
*仅供医学药学专业人士阅读
审批号：PP-ARO-CHN-0719
到期日：2023-11-18
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