HR+乳腺癌内分泌治疗及随诊随访机制应严格规范，对延长患者生存期至关重要；随诊监测可及时发现疾病变化并调整治疗，减少复发转移风险，然而，在真实世界中，患者出于种种原因，在随诊随访中发生非常多的掉落。为此，从国家癌症中心到不同层级医疗机构，近年来合力推动乳腺癌分级诊疗的切实落地，规范乳腺癌随诊随访与健康管理路径。在此，【肿瘤资讯】特邀中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）潘跃银教授、江西省肿瘤医院孙正魁教授、山西省肿瘤医院王玉教授进行专家访谈，围绕乳腺癌患者的全程管理，提出临床思考。
中国科学技术大学附属第一医院
一级主任医师，二级教授 ，博士生导师
江淮名医，115产业团队带头人
安徽省肿瘤医院副院长
肿瘤学国家重点专科建设负责人
安徽省恶性肿瘤免疫治疗研究中心负责人
药物临床研究机构执行主任
CSCO转化医学专委会副主任委员
CSCO心脏安全专委会副主任委员
CSCO肺癌专家委员会常委
CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员
中国医师学会肿瘤多学科专委会常委
中国医师学会肿瘤分会全国委员
国家卫健委药物监测委员会委员
国家癌症中心乳腺癌专家委员会成员
国家卫健委能力建设与继续教育专委会委员兼乳腺组副组长
安徽临床肿瘤学会理事长
安徽省医学会肿瘤学分会候任主委
安徽省抗癌协会副理事长
安徽省抗癌协会乳腺癌专委会主任委员等
获安徽省科技进步一等奖，以第一或通讯作者发表SCI100余篇
主任医师、博士
江西省肿瘤医院乳腺肿瘤外科主任
江西省乳腺肿瘤诊疗中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会委员
中国老年医学会普通外科专业委员会常委
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
江西省肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会主任委员
江西省抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会主任委员
江西省抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会江西分会主任委员
乳腺放疗科主任、主任医师、硕士生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员
山西省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
山西省乳腺癌规范诊疗与质量控制专家委员会主任委员
山西省女医师协会临床肿瘤专业委员会主任委员
北京肿瘤防治协会放疗专业委员会副主任委员
山西省抗癌协会姑息与康复专业委员会副主任委员
山西省抗癌协会肿瘤免疫专业委员会副主任委员
山西省医师协会肿瘤医师分会总干事
中国女医师协会临床肿瘤学专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会常务委员
乳腺癌规范化诊疗与随访机制在推广实施过程中面临着哪些机会与挑战？未来如何进一步下沉基层，推进和完善这一机制？
潘跃银教授：目前国内乳腺癌的临床治疗的一大现实是，尽管近年来基层医疗机构快速发展，但各地及各级医疗机构的乳腺癌诊疗水平和治疗效果仍存在较大差异——诊疗不规范是其 中最重要的因素，成为乳腺癌治疗效果在全国各地呈现巨大差异的关键因素：1、随意更改治疗方案 2、过度治疗 3、治疗不足。乳腺癌全程管理需“首尾兼顾”，即覆盖筛查、诊疗及后续随诊随访及康复管理的全程管理，切实为乳腺癌患者提升治疗效果。
目前，乳腺癌已经进入慢病管理时代，更多患者需要进行定期复诊，以占新发病例70%的 HR+患者为例，患者随访及其管理机制对于患者的治疗效果保障、个人整体健康的监测与主动管理都至关重要。
患者随访管理的管理措施与实践经验：1、与主管部门的沟通，与上下级医院的联动 2、对专业医生拔高认识，在日常工作中强化患者的随访意识 3、加强医院相关科室投入，如对乳腺科病人进行登记随访、提醒等。
孙正魁教授：乳腺癌的治疗全程管理很重要，首要的是规范诊疗。我国不同地区和机构的诊疗水平差异较大，从而影响治疗效果。乳腺癌治疗涉及手术、放化疗、内分泌与靶向治疗，治疗周期长，如未规范可能导致治疗不足或过度治疗。
要推广诊疗规范，首要增加指南宣讲，让更多医院和医生了解；其次要实施诊疗质量监控，达不到基本要求的要进行检查；再要加强科普教育，让患者知晓需全程治疗，得以规范治疗。
除规范诊疗，全程管理也很重要，要提高健康意识，鼓励筛查发现更多早期病例；要加强随访管理，确保内分泌治疗5-10年规范完成，发现复发转移病例早治疗；开展健康科普，提高大众意识，鼓励筛查。
作为临床医生，应规范所在医院和科室诊疗，开展质控检查，加强健康科普和患者随访，定期发放药物提醒患者按时用药，参与筛查提高发现率。医院也要开展乳腺癌筛查，我们也定期到基层开展筛查和宣传，提高大众意识，鼓励适龄女性筛查。总之，通过上述工作提高规范化全程管理，最终提高患者疗效，降低乳腺癌危害和死亡。
王玉教授：近年来，国内乳腺癌治疗进步巨大，5年生存率得到了显著提高，但我国地大物博，各省市发展不均，基层医院专业技术、设备不足，导致治疗规范化差异大；患者经济承受、药物可及性、方案认知接受度也不同。除规范性不足，还有方案随意更改、过度治疗或治疗不足，比如年轻的HR+患者，应做卵巢功能抑制，但选择不规范；HR+患者需要5-10年内分泌治疗、随访，实际许多脱落、依从性差，复发死亡风险大。因此临床医生对于患者的管理仍面临着巨大挑战。
在“健康中国”背景下，政府层面及相关机构给予的支持与帮助；专业技术提高、诊疗水平提高，加强患者管理、随访，让患者认识随访、复诊、长期用药尤为重要，这些方面结合可望进一步改善我国乳腺癌的诊疗效果与患者预后。
针对HR+乳腺癌的内分泌治疗，目前治疗现状是怎样的？临床上还有哪些未被满足的治疗需求？
潘跃银教授：内分泌治疗是乳腺癌治疗的重要手段，HR+乳腺癌的特征是远期复发风险高，约一半的患者在诊断后 5 年以上复发。因此对于早期 HR+乳腺癌患者的规范治疗与复查随访非常重要。
在临床上，有些乳腺癌患者存在较高的心血管疾病或糖尿病等伴随疾病风险，需加强监测和管理。不同地区和医院的诊疗水平也差异较大，需要推广规范并加强监督。用药方面，乳腺癌患者常需长期服用内分泌治疗药物，但部分患者未严格遵医嘱，从而影响疗效。此外，乳腺癌药物选用也需根据病理特征等因素综合考量，避免盲目用药。用药管理方面，医院应建立患者药物登记和提醒机制，定期跟进患者用药情况，确保规范治疗；同时应加强患者乳腺癌知识的系统教育，提高其自我管理意识，积极配合治疗和随访。
孙正魁教授：HR+乳腺癌是占所有乳腺癌患者的60%-70%，内分泌治疗通过减少体内的雌激素水平或者阻断雌激素对肿瘤细胞的刺激作用来治疗乳腺癌，治疗时间相对较长，既往数据显示，5年后仍存在持续复发风险，因此在中高危患者中应延长治疗时间。然而，目前仍存在未满足需求的问题，如是否所有患者都得到了合理的内分泌治疗方案？是否所有患者都得到了中高危患者所需的强化治疗？
同时，内分泌治疗的不良反应的管理也非常重要，需要在治疗期间进行随访，并进行患者教育。因此，临床仍需要进一步完善治疗策略、周期和毒副作用管理等方面，需要医疗单位、医生、医护人员等花更多精力去做。整个社会都需要关注这方面的机构，共同思考如何进一步完善工作。
王玉教授：当前，乳腺癌精准治疗进展迅速，但HR+乳腺癌的内分泌治疗由于时间长、复杂管理，对患者依从性要求高，目前在临床实践中仍存在一定难度与未满足需求，这需要更严格的随访管理，定期复诊检查及时发现病情变化、监测服药连续性，以及更持之以恒的患者教育，以确保内分泌治疗的规范性与效果，从而真正提高患者生存期与生活质量。这也对医务人员提出更高要求，需要我们在日常工作中不断努力与进步。
乳腺癌随访随诊中复查的指标有哪些？患者发生复发转移应该如何处理？
潘跃银教授：在乳腺癌患者随诊随访过程中，除密切监测复发转移外，更应重视乳腺癌各阶段治疗带来的不良反应及伴随疾病，理应强调患者全生命周期的全方位健康管理。随访随诊检查项目包括：临床体检、乳腺超声、乳腺X线(保乳术后)、胸片或胸部CT、腹部超声、骨扫描(高危患者)、心电图、血常规、血生化等。
对于有转移或复发表现的晚期乳腺癌患者，在完善分期检查的同时，应将肿瘤转移灶或复发灶的活检作为病情评估的一部分，明确转移或复发的诊断，并再次评估乳腺癌分子分型，以制定针对性的治疗方案。推荐内分泌治疗的患者每2~3个月评估疗效，化疗的患者每2~3个周期评估疗效。临床医师可以综合考虑疾病进展速度、转移部位等因素，适当缩短或延长评估疗效的时间间隔。
孙正魁教授：乳腺癌患者的随访是非常关键的环节，对于HR+乳腺癌，随访内容应更加注重以下方面：常规的随访项目，以及容易出现复发转移的部位检查等。此外，还应从人文的角度关注患者的生活质量，家庭生活等，特别注意年轻患者有生育要求的咨询等，都是随访需要关注的问题。
在随访中，如果出现复发转移等问题，要及时发现并治疗，全程的管理非常重要，对于出现问题的情况，需及时规范治疗以获得长时间生存和高生活质量。
王玉教授：在随访随诊中，除继续抗肿瘤治疗外，还需关注治疗引起的其他器官影响，如内分泌治疗影响心血管和子宫内膜，使用他莫昔芬可致子宫内膜癌。此外，还需关注患者心理影响，如抑郁和情绪管理。
随诊随访检查指标因不同药物而异，但也有共同点。定期随诊可以及时发现部分患者出现复发转移，发现后需判断转移部位，如最常见骨转移，也有脑转移、肺转移和肝转移等。转移部位不同，需要采取不同治疗模式。
您对于HR+早期乳腺癌患者有怎样的期许，期待她们未来能够做哪些努力，与医生共同配合完成乳腺癌全程管理？
潘跃银教授：针对HR+乳腺癌患者，许多人需要使用芳香化酶抑制剂，这些剂型会引起不良反应，如骨关节和肌肉相关的症状和骨质疏松。如果出现这些副作用，患者需要向医生主动汇报，以便医生进行相应处理，如增加补钙剂量、定期使用双磷酸盐等。同时，按照医生的建议坚持服用内分泌治疗的药物也非常重要。在一些大型的国际临床研究中，近30%的患者中断了治疗，如果中断治疗，一定要告知医生。
对于HR+患者，内分泌治疗的地位非常重要，因为它能够降低患者的复发率，并使患者成为慢性病，提高患者的生存率。此外，对于康复期的患者，适度的体育锻炼也非常重要，哪些运动适合患者，需要与主治医生进行沟通。另外，保持乐观开放的态度也很重要，因为良好的心态可以提升机体免疫力，有利于患者康复。
孙正魁教授：乳腺癌患者要与医生密切配合，共同完成全面细致的管理，才能获得最佳的治疗效果和生活质量。第一，普通女性要定期详细检查乳房。40岁以上或存在其他高危因素的女性，应定期到正规医院接受专业医生的详细乳房检查和筛查。第二，一旦确诊要信任医生，严格遵医吃药。选择专业权威的医院和医生，严格按时执行各项治疗措施与吃药，这是获得治愈的基石。第三，要与医生紧密配合，完成全面细致的管理。乳腺癌治疗是一个长期周期性的过程，需要定期复查、调整治疗方案与吃药。
乳腺癌并不可怕，关键在于病情把控和治疗。乳腺癌只要早期发现并标准治疗，绝大部分患者都可以获得良好的生存机会和生活质量。在医生指导下恢复治疗，生活可以正常进行，这是乳腺癌患者应具备的正确认知。
王玉教授：对早期患者，无论HR阳性或阴性，治疗目标是治愈。随着新药上市和循证医学发展，治疗选择也逐渐丰富。如HR+患者早期可分层处理，按照情况分低、中、高风险，采取不同策略充分治疗。医生应向患者正确、科学、客观地强调内分泌治疗重要性，不同治疗方案必要性，这需要向患者科普；也希望患者和家属积极配合，医护共同努力提高治疗效果。当前，治疗理念正在发生改变，从疾病中心转为患者中心，强调两全管理：全方位提升和全周期促进。希望这些措施使患者得到更好治疗和管理，生存期更长，生活质量更高。
临床治疗中印象深刻的HR+早期乳腺癌患者案例及感触
潘跃银教授：印象较深刻的HR+早期乳腺癌患者案例是：一位20多年前出现转移复发的患者，通过多线内分泌治疗长期存活至今，生活质量较高。这说明只要给予适当、有效并且毒性不太大的治疗，HR+乳腺癌患者也有可能长期存活，达到类似慢性病的状态。另一个较遗憾的案例是：一位7-8年前的骨转移HR+患者，依西美坦治疗初期效果好，但使用1年左右后因药物引起的骨关节不适自行停药2个月，导致病情进展，后出现锥体压迫骨折。这个案例再次显示，坚持规范治疗对乳腺癌患者至关重要。如果在治疗过程中出现任何不适或药物不良反应，患者必须及时告知主诊医生，以调整或更换治疗方案。自行停药会严重影响疗效，延误病情，甚至导致严重并发症。
总体而言，HR+乳腺癌患者如果得到适当和持续的内分泌治疗，生存期可以较长，生活质量也可较高，这为我们在治疗和管理此类患者提供了很好的经验和教训。
孙正魁教授：让我印象最深刻的病例有成功与遗憾两类。在成功的病例中，有两位晚期HR+乳腺癌患者，通过积极规范治疗，得以长期生存并达到临床治愈。一位患者12年前来时已有骨转移，但经过新辅助化疗、手术、放疗及内分泌治疗，至今疾病没有复发，这在晚期乳腺癌中极为罕见，令人欣喜。另一位患者手术4年后出现肺转移，但通过内分泌治疗和靶向治疗，至今5年无病，这也是很好的疗效，相信能达到10年无病生存。这两个病例都通过积极规范的治疗达到了意想不到的效果，这是我们工作的最大鼓舞。
而遗憾的病例则是那些没有坚持规范治疗的患者，比如有患者只吃了几个月的内分泌治疗药就不再吃，2-3年后病情复发或转移，再来医院时让医生感到十分遗憾。如果能在最初坚持治疗，可能就不会出现这样的结果。
王玉教授：在初期的临床工作中，患者开始内分泌治疗时，我们只告诉患者需要吃药，不知道后续会有许多问题；而多年来的实践和患者反馈发现，仅告知吃药不够，回去后需家人长期关注，要将服药习以为常，不能节省开支或其他原因而停药。
有一名非常早期的年轻患者，淋巴结无转移，需要5年内分泌治疗，但3年半后由于自行停药，半年后CT证实胸壁出现肿块，肺有转移灶。这说明即便很早期、低风险，内分泌治疗也很重要，坚持可延迟复发转移，但不规律用药危害大，这对我们临床上是一个警醒。
也有一个疗效非常惊艳的案例，40岁的晚期患者，入院时已不能行走，腰痛不可起身。放疗后疼痛缓解，双侧乳腺癌、双侧腋窝和锁骨区转移、卵巢转移，情况严重。后来化疗后症状缓解、疗效提高，卵巢和锁骨转移基本控制。为减轻乳房负荷，外科建议手术，但患者拒绝了。作为HR+患者，我们给予卵巢功能抑制和内分泌治疗。8年后今天仍在用唑来膦酸、氟维司群、戈舍瑞林，证明坚持内分泌治疗给晚期患者的生存获益，这种案例少见但有启发。无论早、晚期，正确规范治疗方案是第一步，好方案加上患者配合，按时用药，是疗效的保证。
*仅供医学药学专业人士阅读
审批号：PP-ARO-CHN-0711
到期日：2023-11-17
排版编辑：YJK
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