HR+乳腺癌患者的内分泌规范治疗和随诊随访尤为重要。然而，在真实世界中，患者出于种种原因，在随诊随访中发生非常多的掉落，这些未完成的全程治疗/管理可能令患者面临更高的复发风险甚至死亡威胁。为此，从国家癌症中心到不同层级医疗机构，近年来合力推动乳腺癌分级诊疗的切实落地，建立乳腺癌随诊随访示范基地和基层乳腺癌管理质控建设单位，规范乳腺癌随诊随访与健康管理路径。
在此，【肿瘤资讯】特邀中国医学科学院肿瘤医院马飞教授、重庆大学附属肿瘤医院曾晓华教授、四川省肿瘤医院李卉教授进行专家访谈。时值五月母亲节来临之际，围绕乳腺癌患者的全程管理，提出专业见解并送上诚挚祝愿。
主任医师、教授、博士生导师
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院内科治疗中心主任
国家抗肿瘤药物临床应用监测专委会秘书长
国家肿瘤质控中心乳腺癌专委会副主委
国家癌症中心乳腺癌筛查与早诊早治规范委员会秘书长
健康中国行动推进委员会入库专家
中国药师协会肿瘤专科药师分会副主委
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病分会副主委
中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会副主委
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会秘书长
全国女性卵巢保护与抗衰促进工程专委会副主委
中国老年学和老年医学学会老年肿瘤分会总干事长
北京乳腺病防治学会副理事长
北京市肿瘤治疗质量控制和改进中心肿瘤化疗质控专委会主委等职
获得国家科技进步奖二等奖，及“首都十大杰出青年医生”、“中国肿瘤青年科学家奖”等荣誉称号
重庆大学附属肿瘤医院
乳腺肿瘤中心主任，主任医师
医学博士，博士后，博士研究生导师
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员
中华医学会肿瘤学会分乳腺癌学组委员
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员
中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组委员
中国研究型医院学会乳腺专业委员会常务委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会委员
国家癌症中心《中国乳腺癌筛查与早诊早诊指南》成员
重庆市医药生物技术协会副理事长
重庆市医药生物技术协会乳腺癌防治专委会主任委员
重庆五一劳动奖章
国务院政府特殊津贴专家
重庆英才·创新领军人才
第四批重庆市有突出贡献的中青年专家
主任医师
四川省肿瘤医院乳腺科指导专家
中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员
国家抗肿瘤药物临床应用监测委员会乳腺癌组专家
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会委员
四川省预防医学会乳腺癌专业委员会主任委员
四川省肿瘤性疾病医疗质量控制中心乳腺癌专业组组长
四川省抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主委（第一、第二届主任委员）
四川省医学会乳腺病学专业委员会副主任委员癌专业委员会委员
国家在规范化乳腺癌诊疗和质量控制方面出台了哪些政策与措施？这些措施对于提高我国乳腺癌诊治水平和患者预后有何意义？
马飞教授：乳腺癌不仅是全球发病率第一位，也是中国女性发病率第一位的恶性肿瘤，所以乳腺癌防控的措施和结果，影响了整个肿瘤防控事业的进步。2018年，国家以乳腺癌为试点开展规范化诊疗质量控制工作。经过几年发展，取得重大进展，目前中国有17个癌种也在进行类似工作。
在乳腺癌领域，主要从三个维度来进行规范化诊疗质量控制的建设：
首先，出台具备行政约束力的指南与规范。如《乳腺癌规范诊疗指南》《中国乳腺癌筛查与早诊早治规范》《乳腺癌合理用药指南》等。这些指南实现了从筛查到晚期治疗的全覆盖，形成质控指南规范体系。
其次，建立组织与信息化体系的质控建设。2018年8月成立国家乳腺癌质控专家委员会，20省成立省级委员会；成立放射影像、超声影像、病理诊断等质控协作组，实现横向纵向组织体系建设。基于国家抗肿瘤药物临床应用监测平台，建设乳腺癌数据库，实现数字化质控。
再次，以200家试点中心的规范化诊疗能力建设。包括筛查与早诊早治、多学科规范诊疗、疑难病救治、临床转化研究、患者管理与科普教育等，形成以点带面，以上带下的规范化诊疗能力建设。
此外，扩容下沉。扩容第二批试点中心；下沉到县域，加强基层医疗体系建设。这将提高5年生存率，改善生活质量，并为其他肿瘤提供可借鉴模式。
曾晓华教授：国家肿瘤质控中心成立了首个乳腺癌专家委员会，制定和更新乳腺癌规范诊疗指标，指导医疗质量控制。各省市也相应成立专家委员会，我也参与重庆市乳腺癌质控组的工作，推动本地区规范诊疗与质控，包括制定乳腺癌筛查、早诊早治、随访与健康管理相关指南，在全国范围内推广宣讲，为基层医疗团队提供理论支持。
国家选择200家医院作为乳腺癌规范诊疗质控试点中心，重庆肿瘤医院也是首批试点中心之一。试点中心开始试运行并直接上报相关数据，这有助于扩大试点中心范围，通过下沉优质医疗资源缩短区域差异，实现乳腺癌诊疗的优质化和同质化。
我们还开展乳腺癌随访随诊与健康管理工作，提高患者依从性，为乳腺癌防控提供保障。这些工作与国家“健康中国2030”的目标要求相契合，有助于规范和统一全国乳腺癌诊疗水平，提高患者获益。
李卉教授：国家卫健委早有乳腺癌诊治指南，但一直难以贯彻；2017年印发《乳腺癌和甲状腺癌分级诊疗技术方案》，但也难以落实。在国家癌症中心成立乳腺癌单病种专业委员会后，制定了多项规范指南与质控指标，包括23项《中国乳腺癌规范诊疗质量控制指标》，这有助细化及落实质量控制工作。
国家和省癌症中心还成立规范化诊疗质控中心、示范中心，采取全国、省、市、县多级传递模式，将规范诊疗质量控制指标逐级落实，完成技术方案和路线图，达到同质化，提高乳腺癌诊疗质量。
如何树立内分泌治疗标准？以期进一步提升乳腺癌患者的长期生存和生活质量？
马飞教授：内分泌治疗是HR+乳腺癌治疗基石，是精准治疗典范。内分泌治疗临床实践需要：首先，建立治疗标准。包括预防治疗、辅助治疗、解救治疗适应症选择、方案选择、药物选择标准。这些标准在《乳腺癌规范诊疗指南》及《合理用药指南》有详细介绍。
其次，加强安全管理与生活质量管理。最佳治疗方案也需患者依从才有效果。需多措施提高依从性：1. 提高药物可及性与可负担性。近年获批内分泌药物较多，临床可及性大幅提高；国家医保将内分泌治疗纳入报销，提高患者负担能力。2. 加强不良反应管理。内分泌治疗长期使用，可能面临治疗相关或伴随疾病引起的不良反应，如心血管问题、骨质疏松、血脂异常、精神问题等。加强管理可以提高生活质量，保证依从性。3. 加强患者管理。通过上述管理提高依从性与疗效，延长生存期。
曾晓华教授：HR+乳腺癌内分泌治疗须制定规范治疗方案，提高患者依从性与认识，共同达成治疗目标。应密切监测毒性反应，通过规范随访调整方案，让患者理解内分泌治疗重要性，特别在5-10年这个关键期。我们应建立医患沟通桥梁，采取团队合作模式。医生负责制定治疗方案，护士做好随访监测，并将毒性反应及时反馈给医生，共同调整治疗。只有规范内分泌治疗与全程管理患者，才能真正延长HR+乳腺癌患者生存期与提高生活质量。
李卉教授：HR+乳腺癌内分泌治疗标准已有，关键是临床医生要熟练掌握与指导患者用药，制定个体化治疗方案，提高生存率。首先，医生要熟练掌握各种内分泌治疗药物适应症、用药范围及处理毒副反应方法。只有医生熟练掌握，才能根据病情为每个患者制定最佳治疗方案。其次，通过协会、质控中心及多级传递，缩小差异，达到同质化治疗，提高治疗质量与生存期，并且处理好患者毒副反应，提高生活质量。总之，HR+乳腺癌治疗要兼顾生存期与生活质量。
乳腺癌随访随诊中复查的指标有哪些？患者发生复发转移应该如何处理？
马飞教授：随访主要监测三方面：1. 复发转移监测。定期影像学检查、体格检查，及时发现复发转移。2. 不良反应管理。化疗、内分泌治疗长期使用，需管理治疗相关不良反应，如血液学异常、子宫内膜增生、骨质疏松等，也需管理治疗无关的健康问题。3. 共病管理。乳腺癌患者面临与乳腺癌相关或无关的健康问题，如心脑血管疾病、骨质疏松、精神问题等，也需管理。早期乳腺癌患者远期死亡第一原因是心血管事件，所以随访要以患者为中心，全面关注健康风险。
发现复发转移后：1. 判断基层诊治能力，必要时转诊高级医院规范诊治。2. 系统综合治疗及多学科会诊。以药物治疗为主，包括内分泌治疗、靶向治疗、化疗、免疫治疗等系统治疗。3. 加强随访。维持治疗依从性与不良反应管理；疗效监测，初期密集监测，稳定后适当延长间隔，必要时转诊基层继续治疗与监测。4. 关注生活质量。复发转移难治愈，要延长生存并提高生活质量，最终实现“活得长，活得好”。
曾晓华教授：HR+乳腺癌首要随访目的是监测治疗效果和发现复发转移。一般术后2年每3个月复查1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次，可根据情况适当缩短或延长间隔。同时，随访重点监测血液毒性反应，还有子宫内膜增厚、骨密度下降、血脂升高、血栓风险等，需要密切观察患者耐受性，提高依从性。
如果出现复发转移，则需采取相应的一线或二线解救治疗。HR+乳腺癌一线解救治疗通常为内分泌治疗+CDK4/6抑制剂。CDK4/6抑制剂进展后，需采取其他后续治疗方案。内分泌治疗全程管理与患者配合是提高长期生存的关键。
李卉教授：HR+乳腺癌内分泌治疗患者随访至关重要，需要各级乳腺专科医生共同努力。常规随访项目包括：血常规、生化等；乳房B超、年度钼靶检测；腹部彩超或CT、头颅磁共振；年度骨扫描；2年1次骨密度测定（监测骨质疏松）等。治疗结束后明确告知患者复查时间，提供书面提示或通过系统提醒。如果出现复发转移需要进行全身检查，排除其他转移；病理活检转移灶，明确分子分型变化，并且根据变化情况调整治疗方案。
您对于HR+早期乳腺癌患者有怎样的期许，期待她们未来能够做哪些努力，与医生共同配合完成乳腺癌全程管理？
马飞教授：早期HR+乳腺癌患者全程管理需要医患密切配合。首先，明确治疗理念与目标。告知患者疾病可治愈，规范诊疗是关键。这能帮助患者提高依从性，正确理解疾病。其次，提高依从性。患者要主动配合治疗，定期复查及用药，遇问题及时咨询医生而非放弃治疗。重视其他疾病管理，如原有疾病或治疗后出现的骨质疏松等。再次，保持良好心理状态。早期乳腺癌可治愈，避免“谈癌色变”“讳疾忌医”，保持乐观积极心态配合治疗。最后，社会功能恢复。治疗期间努力回归家庭社会，恢复工作等。
总之，早期HR+乳腺癌全程管理需要医患密切沟通与配合。医生要明确治疗理念，提高依从性与生活质量管理意识；患者要正确理解疾病，主动配合规范治疗，避免负面情绪，努力恢复社会功能。
曾晓华教授：乳腺癌治疗需要患者和医生共同努力，坚持长期治疗和全程管理，争取回归家庭和正常生活。为实现这个目标，首先需要提高医护人员的诊治水平，规范诊疗和随访随诊。在治疗过程中需要临床医生关注药物反应及伴随疾病的诊断。为了提高患者依从性，医护人员需要注意引导和支持患者，帮助患者坚持服药，从而真正提高患者的生存率。
李卉教授：医生的对象是人，而非机器。只有医患双方共同努力，才能达到“愈新生、延长生命“的主题。HR+乳腺癌内分泌治疗开始前，医生应详细告知患者需要使用的药物、治疗时间及毒副反应；应做检查项目，监测毒副反应出现与处理；提前预防性告知患者，重视治疗与生活质量。复查时，再次强化以上要点，关心毒副反应，及时处理以保证生活质量。不仅要使患者活得长，还要活得好。
临床治疗中印象深刻的HR+早期乳腺癌患者案例及感触
马飞教授：我深刻记忆的案例有两类：第一类，规范治疗后治愈并生育的案例。这些案例让我感觉到真正实现了治疗患者与治愈疾病的目的，见证了乳腺癌可以治愈。第二类，未完成治疗或随访而病情加重的遗憾案例。部分患者因担心内分泌治疗不良反应或认为手术后病情稳定而停止治疗，直至病情加重才后悔，但已无法挽回。这些案例让我们痛心，但也起到警示作用，防止其他患者重蹈覆辙。为此，我们采集了108位乳腺癌患者真实故事，涵盖治愈案例与教训案例。这些真实感受可为初患乳腺癌者或社会提供支持与鼓励，提高认识，帮助理解与面对疾病，避免错误决策。
曾晓华教授：多年来，随着对HR+乳腺癌认知提高和治疗规范推广，大多数患者能很好坚持内分泌治疗，但个别患者依从性不足，或认知不足，停药复发几率增高。17年前，我曾治疗一名HR+患者，手术化疗及内分泌治疗5-8年后停药，5年后对侧乳腺癌复发。此时，病情中等，但内分泌治疗难度增大，需防止毒性叠加与并发症，需动态监测与加强沟通，提高依从性，防止复发转移。这需要医生选择合适的药物，让患者坚持内分泌治疗。全程管理也需要一个团队的协作：患教、康复专人护理、定期宣教等，这些工作需要医护人员的共同努力和坚持。医生的目标是让患者活得更久、更好、更精彩。
李卉教授：在长期临床工作中，确实遇到过这两种病例。1. 坚持治疗，依从性好的早期乳腺癌患者。这类病人视医生为精神支柱，遵医嘱5-10年内分泌治疗，依从性好，预后较好。我们常引用这类病例鼓励新病人。2. 依从性差，未坚持内分泌治疗的病例。这类病人因各种原因擅自停药，在1-2年内复发。问及原因，常说“觉得情况好转，毒副反应重，不舒服”等，属依从性差所致。这类病例在复发转移病例中所占比例不低，预后差，令人遗憾。所以，我们常告诫新病人，内分泌治疗药物是救命药，必须坚持。停药前必须找医生，医生会根据病情判断是否可停药。如果不可停药会详细解释理由，但依从性差的病人，预后仍较差。对依从性差的病人，我们要做的就是，不断耐心解释内分泌治疗重要性，坚持治疗关系生存；解释可出现毒副反应及处理方法，减轻症状即可继续治疗；定期复查及随访，关注病情及药物依从性，定期调整治疗方案；提供全程管理与心理支持，增强依从性。但是，依从性是病人本身的问题，我们只能尽最大努力。如果病人依然不配合，预后仍较差，这也是我们较遗憾的地方。但我们相信，只要在治疗初期就积极介入，加强健康教育，提供全程心理支持，依从性的差异是可以降低的，从而改善预后。
母亲节亲情寄语
马飞教授：罹患乳腺癌虽是一件不幸的事，但我们需要积极、科学、乐观地面对。如果说罹患乳腺癌是人生当中坎坷的经历，希望我们跨过人生的坎坷以后，未来依然是美好的。
曾晓华教授：每个人都是母亲的孩子，母爱是世上最无私的情感，是儿女生命最大的福祉。在此预祝所有母亲节日快乐、身体健康。
李卉教授：母亲节对任何女性来说都很重要，但对乳腺癌患者来说可能还存在心理阴影。所以，让患者摆脱心理阴影，回归正常生活至关重要。在沟通中，我常告诉患者，你现在是正常人，不要总觉得自己是乳腺癌患者。吃药时间要记得，治疗后要当正常女性看。所以，在母亲节来临之际，我衷心祝愿：天下所有的母亲，包括乳腺癌患者母亲，能开心、快乐，高高兴兴过每一天。
*仅供医学药学专业人士阅读
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