表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 （EGFR-TKI）为EGFR阳性非小细胞肺癌（NSCLC）术后辅助治疗带来了革命性的改变。埃克替尼作为首个拥有自主知识产权的国产EGFR-TKI，于2021年6月获得批准用于II-IIIA期EGFR敏感突变NSCLC术后辅助治疗。埃克替尼术后辅助治疗的规范性成为广大医生关注的重点。由中国医疗保健国际交流促进会和广东省胸部疾病学会组织专家编写的《埃克替尼术后辅助治疗非小细胞肺癌的专家共识》重磅发布，对埃克替尼术后辅助治疗的临床应用指导与规范具有重要意义。
何建行院长 致辞
共识发布，规范治疗
NSCLC需要更加有效的辅助治疗方案，埃克替尼获批术后辅助适应症
手术切除是早期NSCLC的主要治疗方式之一，但50%以上患者术后容易发生复发或者转移，此类患者需要接受全身治疗作为术后辅助治疗以根除或者减少残留的微小病灶，降低复发风险。LACE荟萃分析显示，术后含铂双药辅助化疗的5年OS率仅提高5.4%，获益有限。随着靶向治疗的问世，很多EGFR突变阳性的NSCLC患者开始尝试术后辅助靶向治疗，例如EVAN研究、ADJUVANT研究、EVIDENCE研究以及ADAURA研究，均提供了大样本、多中心的高等级证据。在这些研究中，无论是与对照化疗组相比，还是与安慰剂组相比，靶向治疗组均大大提高了患者的DFS，尤其是EVIDENCE研究的巨大突破。埃克替尼于2021年获批术后辅助适应症，成为全球第一个获批术后辅助适应症的一代EGFR-TKI；同年，埃克替尼国谈成功，成为中国唯一一个术后辅助医保报销的EGFR-TKI，并被多个指南推荐。
《埃克替尼术后辅助治疗非小细胞肺癌的专家共识》重磅发布
《埃克替尼术后辅助治疗非小细胞肺癌的专家共识》总结了埃克替尼及其他EGFR-TKIs辅助治疗非小细胞肺癌的用药经验，进一步规范、指导了埃克替尼的临床应用。
一、 埃克替尼术后辅助治疗NSCLC的用药人群
专家共识一：埃克替尼可作为II-IIIA期EGFR突变NSCLC术后辅助治疗的优先选择
EVIDENCE研究旨在评估埃克替尼对比化疗术后辅助治疗EGFR突变II-IIIA期NSCLC患者的疗效及安全性。在全分析集（FAS）中，埃克替尼和化疗的中位DFS分别是47.0个月和 22.1个月（HR 0.36；P<0.0001）。也就是说，埃克替尼较标准化疗显著延长中位DFS 24.9个月，并降低64%的疾病复发风险（图1）。基于此项研究结果，国内多个指南共识均推荐埃克替尼用于EGFR敏感突变NSCLC的术后辅助治疗。
专家共识二：推荐IB期EGFR敏感突变和(或）合并高危因素的人群接受埃克替尼术后辅助治疗
中国真实世界研究显示，I期患者约占可手术NSCLC的2/3。早期进行根治性切除可实现肿瘤治愈，但实际上部分I期NSCLC患者生存获益未如预期。对早期患者而言，术后复发是需要关注的重点。EGFR野生型Ⅰ期肺癌患者辅助化疗可显著提升5年无复发生存率，但EGFR突变患者接受辅助化疗也并未获得显著生存改善。
广州医科大学附属第一医院梁文华教授团队的回顾性研究结果显示，I期患者使用不同的一代EGFR-TKI治疗的无病生存差异虽然无统计学意义，但与吉非替尼和厄洛替尼相比，埃克替尼表现出更好的无病生存获益趋势。
天津肿瘤医院尤健教授团队研究了R0切除的EGFR阳性NSCLC患者接受两年埃克替尼治疗的疗效及安全性。研究共纳入86例IB-IIIB期患者，其中IB期占比53.5%。93%患者随访超过3年，中位DFS和中位OS均未达到，2年的DFS率和3年生存率分别为86.7%和95.3%。
首都医科大学附属宣武医院张毅教授团队回顾性分析了20例EGFR突变IB -IIIA期患者，IB、II、III期患者的占比分别为35%、40%和25%。患者使用埃克替尼18个月，中位随访时间30个月，亚组分析显示IB期、II期、III期患者两年DFS率分别为100%、62.5%、60%，不良反应大多为1级不良反应。CORIN研究是一项IB期EGFR敏感突变完全切除NSCLC患者前瞻性随机对照II期临床，结果显示，相比观察组，埃克替尼组DFS获显著提高（HR=0.20，P=0.018），3年无病生存率分别为95.3%和86.7%，显示出良好的耐受性。
二、 埃克替尼术后辅助治疗NSCLC的治疗模式
EVIDENCE研究证明EGFR-TKI单药辅助治疗的可行性。未来需要更多研究进一步排查EGFR-TKI不敏感人群。
约60.1% ADAURA研究患者接受了含铂化疗后序贯奥希替尼的治疗方案。梁文华教授团队通过对ADAURA研究数据再分析发现，在奥希替尼组中，无论患者处于何种分期，接受辅助化疗均无额外获益。该结果提示，基于奥希替尼单药的无辅助化疗方案是可行的。EVIDENCE研究与ADAURA研究相互佐证了EGFR-TKI单药辅助治疗的可行性。埃克替尼组不良反应发生率更低，相较于辅助化疗，埃克替尼是EGFR突变NSCLC患者术后辅助治疗“高效低毒”的优选方案。
三、 埃克替尼术后辅助治疗NSCLC的用药时长
专家共识四：推荐EGFR敏感突变的II-IIIA期NSCLC患者至少接受2年的埃克替尼术后辅助治疗。
ICOMPARE研究结果显示，接受2年埃克替尼治疗的患者中位DFS获益显著优于1年组。EVIDENCE研究中，埃克替尼辅助治疗组和辅助化疗的中位DFS分别为47.0个月和22.1个月（HR=0.36，P<0.0001）。ICAPE研究中，埃克替尼辅助治疗组的中位DFS为41.4个月。ICAPE、ICOMPARE和EVIDENCE研究一致提示：II-IIIA期EGFR突变NSCLC患者在接受R0切除后，其生存获益可能与埃克替尼治疗时长相关。目前证据提示，埃克替尼辅助治疗2年的生存获益最大。此外，一项埃克替尼辅助治疗3年的随机对照研究正在进行中，希望能够为埃克替尼辅助治疗的最佳时长提供更有价值的信息。
四、 埃克替尼术后辅助治疗NSCLC的安全性管理
专家共识五：建议在疗效确切的同时，优先选择安全性及耐受性好的药物
尽管EGFR-TKI用于术后辅助治疗的安全性和耐受性整体上优于辅助化疗，但不同EGFR-TKI辅助治疗的安全性存在一定差异，需进行逐一验证，不可类比推测。何建行教授及梁文华教授发表了的Meta分析对多种EGFR-TKI进行对比，研究结果提示：与其他EGFR-TKI比较，埃克替尼任意级不良事件以及三级或以上不良事件较少。
大咖答疑，精彩纷呈
Q：《埃克替尼术后辅助治疗非小细胞肺癌的专家共识》对临床实践能有哪些指导性意义？
石远凯教授：自2011 年上市之后，为了便于中国的临床医生更好地理解与应用，埃克替尼先后颁布了三版专家共识，主要聚焦晚期非小细胞肺癌。
《共识》的发布对在中国NSCLC患者中合理、规范的使用埃克替尼起到了积极的指导作用。本次共识的发布，将埃克替尼的应用时机从晚期提前到围术期，使我们对埃克替尼在EGFR 基因突变非小细胞肺癌患者的术后、晚期一线/二线治疗理解进一步加深，对规范临床治疗起到了积极的促进作用。我们团队的ICWIP研究也正在开展中，期待这项研究能够为埃克替尼术后辅助治疗提供更多循证证据。
Q: 《埃克替尼术后辅助治疗非小细胞肺癌的专家共识》对于肺癌EGFR-TKI靶向治疗的规范化治疗有哪些指导价值和意义？EVIDENCE 研究成功改变了中国早期术后辅助治疗的格局，对于中国医生来说，应该如何权衡国际指南和我们自己的指南共识？
周彩存教授：第一，参与《共识》制定的专家均具有丰富的埃克替尼肺癌辅助治疗一线应用经验，如王思愚教授、杨跃教授、石远凯院长，对规范我国肺癌辅助治疗起到积极的推动作用；第二，埃克替尼具有扎实循证证据。EVIDENCE研究表明，相比辅助化疗组，埃克替尼组的DFS提升超过2年，疗效改善幅度较大且安全性良好，从临床证据来看优于其他靶向药物。
埃克替尼的研究都是基于中国患者的临床研究和证据，百分之百的国产研究，对临床实践帮助很大。一些国际、多中心的III期临床研究虽然疗效较好，但纳入中国患者的比例低，不能完全代表中国患者的数据。而埃克替尼目前开展的II期、III期研究均围绕中国患者展开，对国内非小细胞肺癌患者的临床意义更大。本《共识》由我国专家结合国内患者的临床数据撰写，更贴近国内的临床实践，意义重大。
Q：请谈谈IB期人群进行埃克替尼辅助治疗的必要性，它的临床价值还有应用前景如何呢？
王思愚教授：过去，约有30%的IB期患者术后5年会因为疾病复发导致死亡，辅助化疗获益有限，而且长期随访发现辅助化疗引起的毒副作用也导致部分患者的死亡。因此IB期术后是否进行辅助化疗，一直都是存在争议的。一般是需要达到一定的标准才会推荐辅助化疗。CORIN研究与观察组比较，埃克替尼辅助治疗1年的疗效和安全性，结果显示3年DFS率达到95.3%，而且安全性很好。对于IB期患者来说，1年的治疗就可以达到这样的效果，给患者带来了很大获益，我觉得这是它的临床价值。
近年来，随着大家对健康体检的重视，III期的患者会越来越少，更多的患者可能在I期的时候就能被发现。埃克替尼在IB期患者中的卓越疗效，可以广泛地应用到临床实践中，它的应用前景是很大的。
Q: 从患者全程管理的角度来看，对于早期肺癌患者的辅助治疗，到底该选择哪一类药物？对此您有什么建议吗？
杨跃教授：从患者全程管理的角度来看，第一，重视早诊早治，通过有效的早期发现、早期诊断以及早期治疗，大幅度提升肺癌患者的生存率，目前不管是从医院层面还是国家层面，都开展了很多的活动来推进肺癌早诊早治；第二，关注疗效，埃克替尼循证证据丰富，疗效确切；第三，从安全性看，埃克替尼的不良事件较少，患者的耐受性很好，能够长期持续的使用下去；第四，我国基层医院数量庞大，把最新的诊疗理念包括我们的共识，推广给广大的基层医生，能够惠及更多早期肺癌患者；第五，还需要继续探索埃克替尼耐药后的治疗方案。
Q: 埃克替尼在EGFR阳性NSCLC治疗中的优势如何。另外请您谈一谈对埃克替尼辅助治疗临床实践经历以及实践应用的一些建议。
张毅教授：首先，EGFR突变肺癌患者比例相对较高，而埃克替尼对于这部分患者来说是安全可耐受的。梁文华教授提到，与其他靶向药物比较，埃克替尼的不良反应相对较轻；与化疗相比，基本没有较为严重的不良反应。因此患者对于埃克替尼的耐受性较高。其次，埃克替尼辅助治疗已进入医保报销目录，可以实现全方位覆盖，大大降低了患者经济负担，使辅助靶向治疗的可及性更强。总的来说，埃克替尼无论在安全性、耐受性还是经济性等方面都是表现相当突出的药物，给患者带来明显获益。
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