【导语】基于生物标志物检测的精准医学发展为晚期肿瘤治疗带来了革命性的改变。尤其是在乳腺癌、非小细胞肺癌、黑色素瘤和泌尿生殖肿瘤中获得了巨大的成功，在结直肠癌（CRC）患者中的应用也受到了广泛关注。为此，今年6月最新发表在Pharmacology & Therapeutics上的一篇题为《Prognostic and predictive molecular biomarkers in advanced colorectal cancer》的综述，就将目光聚焦在了对晚期CRC具有预后和预测价值的生物标志物上，该综述不仅对CRC群体重要的生物标志物进行了概述，还结合了近几年最重要的临床试验数据，逐一总结了每个生物标志物对患者预后的影响以及对治疗的预测价值，为临床实践带来了诸多启发。现将原文整理如下，供读者交流。
RAS基因家族参与表皮生长因子受体（EGFR）、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)和磷脂酰肌醇3-激酶(PIK3CA)介导的增殖信号通路。在RAS突变中，Kirsten RAS(KRAS)是最常激活的基因(86%)，其次是神经母细胞瘤RAS(NRAS)(14%)，而Harvey-RAS(HRAS)突变尚未在结直肠癌患者中被发现。KRAS和NRAS在肿瘤发生、抗EGFR靶向治疗药物选择中发挥重要作用。
预后指导意义
一项对超过3000例患者的荟萃分析表明，密码子12甘氨酸到缬氨酸突变对无失败生存率(FFS)和总生存期（OS）均有负面影响（HR 1.3、P=0.004；HR 1.3、P=0.008）。除此之外，KRAS突变的存在往往意味着疾病更具侵袭性。同样，大型回顾性分析FOCUS试验的结果也表明，存在KRAS突变的患者，OS更差（HR 1.24；P=0.008）。
一项澳大利亚回顾性分析表明，尽管KRAS的G12S激活与生存期延长相关（29.7个月），但在携带最常见RAS突变（G12C、G12V、G12A、G12D和G13D）的患者中观察到OS无显著差异。另外一项日本大型回顾性研究显示，696例 KRAS突变患者中，与非G12C突变亚组相比，G12C突变亚组的患者PFS与OS均显著降低（9.4 vs 10.8个月、P= 0.015；21.1 vs 27.3个月、P=0.015）。
疗效预测价值
一项大型随机对照研究CRYSTAL试验将1198例EGFR过表达阳性的mCRC患者随机分配至FOLFIRI±西妥昔单抗组，最终未达到研究终点（PFS和OS），表明EGFR过表达不是抗EGFR 疗效的预测因素。而对该试验的348例患者进行回顾性分析后得出，KRAS状态能够预测治疗结局：西妥昔单抗可显著改善KRAS野生型（外显子2密码子12-13）患者的mPFS（8.7个月vs 9.9个月，HR 0.68；P=0.02）和mOS（21 vs 24.9个月，HR 0.84）。大型前瞻性研究PRIME试验表明，在1138例KRAS野生型患者中，接受FOLFOX+帕尼单抗治疗的亚组mPFS（8.6 vs 10个月，HR 0.8；P=0.01）和mOS（19.4 vs 23.8个月，HR 0.83；P=0.03）较FOLFOX组显著延长。
上述的CRYSTAL 试验和PRIME试验分别拓展检测了KRAS 额外突变（外显子3-4）和NRAS突变（外显子2-3-4），进一步“微调”分子标志物RAS，选择出更适合进行抗EGFR治疗的患者，其中CRYSTAL实验结果表明，扩展检测检出的RAS野生状态的患者，从西妥昔单抗中获益更多（mOS 20.2个月vs.28.4个月，HR 0.69）；而在PRIME实验中帕尼单抗对存在额外KRAS/NRAS突变的患者具有不利影响（mOS 15.5 vs 18.7个月P=0.001）。
入组CRYSTAL、FIRE-3、PRIME和PEAK的扩展RAS野生型患者的随机研究显示：与贝伐珠单抗相比，抗EGFR治疗可延长左侧肿瘤患者5-11个月的mOS。相反，与抗EGFR相比，贝伐珠单抗可使右侧野生型CRC的mOS延长6-16个月。但在今年的ASCO年会中，III期PARADIGM研究带来新的思考，这是第一项根据肿瘤位置评估抗EGFR与抗VEGF疗效的前瞻性试验。该研究将823例RAS野生型mCRC随机分配至接受FOLFOX+帕尼单抗与FOLFOX+贝伐珠单抗一线治疗。与上述回顾性研究分析强调的mOS相比，III期PARADIGM研究结果显著降低了肿瘤位置对抗EGFR疗效的预测能力（表1）。
表1、基于不同肿瘤位置以及靶向治疗方案的RAS野生型 mCRC患者大型随机对照研究汇总
KRAS第12位点的甘氨酸-半胱氨酸突变(G12C)，是一个导致KRAS蛋白更容易活性结合GTD的突变，从而导致肿瘤细胞增殖和活性增强。在过去两年中，针对KRAS G12C突变，已开展的临床试验包括：选择性抑制剂单独给药治疗，以及与抗EGFR联合靶向治疗。选择性G12C抑制剂Sotorasib以及Adagrasib均在肠癌领域取得了令人鼓舞的成绩。
BRAF V600E突变是指密码子600中缬氨酸被谷氨酸取代，占所有BRAF突变的90%以上，大约占到mCRC患者中的10%。BRAF基因表达导致丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶参与 RAS/RAF/MEK/ERK通路，BRAF V600E突变的主要致癌机制是促进MEK和ERK蛋白的下游磷酸化，激活该信号通路。近年来对BRAF V600E的临床意义进行了广泛研究，明确显示它是晚期CRC患者的不良预后因素，这也奠定了抗MEK-EGFR-BRAF靶向抑制剂的治疗价值。
预后指导意义
BRAF V600E mCRC的临床病理学特征与MSI患者相似：右侧发病、腹膜或远处淋巴结转移、诊断时年龄 > 65岁、黏液性类型和低分化等级。在4项mCRC III 期研究的汇总分析中，有21.2%的BRAF突变患者同时是MSI状态，34.6%的MSI患者也存在BRAF突变。这种相关性对遗传咨询也有重要意义：MSI/BRAF V600E CRC是散发性的，与Lynch综合征无关。
相对BRAF野生型，存在BRAF V600E突变的MSI CRC患者的mOS减半（8.0与17.2个月，P=0.011）。
奥沙利铂或伊立替康双联化疗在BRAF V600E人群中具有相似疗效，加用抗VEGFR抗体可改善这些双联化疗的结局。此外，5项三联治疗加贝伐珠单抗与双联治疗加贝伐珠单抗研究的结果分析显示组间OS无显著差异。
III期BEACON试验纳入665例一线治疗失败的BRAF V600E的随机化患者，比较对照组（西妥昔单抗+伊立替康或FOLFIRI）与三联疗法（康奈非尼+比美替尼+西妥昔单抗）或双联疗法（康奈非尼+西妥昔单抗）的疗效差异。结果显示，与对照组相比，三联组的死亡风险降低了40%(HR 0.60)。三联治疗组、二联治疗组和对照组的mOS分别为9.3个月、9.3个月和5.9个月。在mPFS结果中也观察到了这种差异（4.5个月、4.3个月和1.5个月）。由于二联方案显示出与三联方案相似的疗效，美国食品和药物管理局(FDA)批准康奈非尼联合西妥昔单抗用于BRAF V600E CRC患者的二线治疗。
对39例接受康奈非尼联合西妥昔单抗治疗的BRAF V600E突变患者进行评价，高TMB似乎是发生耐药群体的重要特征。为此，人们开始关注并试验添加抗PD-1药物来改进该方案。最近披露了在MSS/BRAF V600E CRC患者中进行的康奈非尼+西妥昔单抗+纳武利尤单抗的I/II期试验。
微卫星是分布在DNA上的短串联重复序列。它们的不稳定性是由MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM基因组成的错配修复系统(MMR)缺陷引起的突变积累的最终结果。原发性CRC中15%的患者为MSI，发生率随分期的增加而递减：II期患者20%、III期患者12%、IV期患者仅为3.8%。对肿瘤微卫星稳定/微卫星不稳定（MSS/MSI）状态的了解是早期和mCRC患者管理的基础。
对于II期CRC患者而言，MSI-H往往提示预后良好，同时也提示氟嘧啶类药物对此类患者治疗效果不佳。MSI-H对II期CRC的预后有利影响远高于对IV期CRC的不良预后影响。因此，指南推荐II期MSS患者需要辅助化疗而MSI-H不需要治疗，而对于晚期患者，无论MSI-H及MSS患者均需要进行相同的化疗。
在过去几年中，已有4种药物获批用于治疗MSI mCRC患者：3种抗程序性死亡-1(PD-1)抗体（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和Dostarlimab）和一种抗细胞毒性T淋巴细胞抗原 4(CTLA-4)抗体（伊匹木单抗），患者的长期获益令人满意，2年和3年生存率分别达到55%~NA、48.6%~NA（表2）。
表2、基于CPI治疗的三项大型研究结果汇总（队列A：KEYNOTE-164，队列B：KEYNOTE-177，队列C：CheckMate 142）
a）CPI再挑战：有研究表明患者在停用CPI几个月后继续使用相同的CPI后仍然可继续获益；
b）CPI治疗持续时间。CPI治疗的标准持续时间为2年，但是对于MSI CRC患者，治疗持续1年后停止CPI治疗也可以实现较为理想的结果；
c）MSI寡转移的管理。CPI治疗后，没有达到影像学完全缓解（rCR）的患者中，超过90%的患者实现了病理完全缓解（pCR）。这一结果提示对于MSI CRC患者进行CPI治疗后可以暂缓实施切除术；
d）CPI治疗失败。如KEYNOTE-177研究的PFS Kaplan-Meyer曲线所示，40%的MSI CRC在治疗的前6个月内对CPI无应答，因此MSI状态对CPI疗效的预测价值并不完全。
MSS CRC患者具有免疫难治性，因为其突变负荷非常低、新抗原表达较低且肿瘤微环境中未浸润免疫活性细胞。虽然已经从多个角度来提高CPI在MSS CRC中的疗效，包括CPI联合化疗及贝伐珠单抗、CPI联合化疗及西妥昔单抗、不同的CPI联用、CPI联合靶向药物等等，但均未取得突破。未来还需要更具革命的方法来克服MSS群体对CPI的固有抵抗性。
除上述3组重要的晚期结直肠癌生物标志物外，新的有前景的生物标志物还包括以下几种：HER2、可能影响CPI疗效的肿瘤突变负荷（TMB）以及罕见的NTRK融合。同时，共识分子亚型（CMS）也是正在进行研究中的区别不同CRC分子特征的很好的例子。由于整体数据有限，因此以汇总表格的形式呈现（表3）。
表3、HER-2、NTRK基因融合、TMB以及CMS对晚期CRC的预后及预测价值汇总
该综述考虑了mCRC中最具临床相关性的预测和预后生物标志物，得出的主要结论是RAS、BRAF和MSI这三组生物标志物对特定药物的疗效预测具有极大的价值，因此对我们的启示是，在CRC诊断的同时，把上述生物标志物列为必检基因。关于生物标志物的预后价值，该综述通过简化大量数据得出以下核心结论：与野生型相比，RAS或BRAF突变晚期CRC的mOS分别缩短约6个月和12个月；与MSS患者相比，经过CPI治疗的MSI患者的mOS延长了6个月。足见生物标志物检测对于晚期CRC群体治疗及预后的重要作用。未来的研究可进一步整合临床、基因组和表观基因组数据，以更深入地了解标准治疗耐药的内在和外在因素和新靶点的发现及应用。
排版编辑：肿瘤资讯-HK
转自：中国医学论坛报今日肿瘤
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