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【2022 USCAP】| 结直肠癌病理检测热点回顾，精准二字迈向新高度

2022年12月24日

来源：中国医学论坛报今日肿瘤

2022年第111届美国和加拿大病理学会（USCAP）年会于3月19日至24日在美国洛杉矶会议中心（LACC）顺利召开。USCAP作为病理学界最具影响力的国际学术组织之一，拥有超过1万名病理学家会员。USCAP年会也是世界上规模最大、最具影响力的病理学专业学术会议，每年都有数千名来自医院、独立实验室、学术机构和政府机构的病理学和分子学、毒理学、肿瘤学和免疫学等相关领域的专业人士出席会议。在今年的结直肠癌（CRC）领域更新热点中，分子病理检测的质量控制、NTRK、HER2、KRAS、BRAF等结直肠癌热点突变靶点的进展受到了领域内专家的广泛关注。现将热点研究汇总整理如下，供读者交流。

【USCAP分子标志物进展】

大肠癌中KRAS、NRAS和BRAF突变的发生率及其与肿瘤出芽的临床病理关系

越来越多的证据表明，肿瘤出芽（TB）是肿瘤侵袭性的补充预后因素。若能在早期准确判断TB的发生和分化程度，将能更精准的指导临床治疗决策，直接影响患者预后。RAS和RAF致癌基因突变是CRC中常见突变，对治疗和预后都有意义，但很少有系统研究比较突变状态与TB之间的相关性。Mariam Ghafoor等研究者，回顾性分析了172例原发性、散发性CRC病例，并通过NGS分析KRAS、NRAS和BRAF的多基因突变情况，探索基因突变状态与TB之间的相关性。

结果显示，CRC突变队列（n=110）中有72例KRAS突变（65.5%）、27例BRAF突变（24.5%）和11例NRAS突变（10%），且CRC突变患者的TB评分显著高于无突变的CRC患者（p=0.045）。在KRAS突变肿瘤中，右侧分布（p=0.017）、淋巴血管侵犯（p=0.037）和神经周围间隙侵犯（p=0.035）患者比例显著增高，而且TB评分也更高（p=0.018）。BRAF突变肿瘤中存在显著的右侧分布（p<0.00001）和高组织学分级（分别为p<0.0005）。两个队列中TB评分较高的CRC患者，肿瘤复发/转移率增加。

本研究首次探索了基因突变患者与TB之间的相关性，研究结果表明，两者之间的确存在一定的联系，即存在突变的CRC患者，TB评分更高。这可能对临床诊疗有更精确的提示意义。

结直肠癌患者NTRK基因融合与错配修复蛋白缺失的相关性

本次年会上，Yao Fu等研究者，采用免疫组化（IHC）和荧光原位杂交的方法，分别检测830例CRC患者MMR蛋白的表达和NTRK的基因融合和断裂模式，旨在为临床筛查CRC NTRK阳性提供新的思路和依据。

结果显示，错配修复蛋白缺失率（dMMR）为9.88%(82/830)，hMLH1蛋白缺失率为9.04% (75/830)，hPMS2蛋白缺失率为9.04% (75/830)，hMSH2蛋白缺失率为2.53% (21/830)，hMSH6蛋白的缺失率为4.10%(34/830)，同步hMLH1和hPMS2的缺失率为8.67%(72/830)，同步hMSH2和hMSH6的缺失率为2.17%(18/830)。错配修复蛋白缺失(dMMR)组倾向于右半结肠、组织学分型、低分化、AJCC分期和N期。更重要的是，dMMR组NTRK融合富集(7.32% vs. 0.94%)（表1）

表1、dMMR组与pMMR组NTRK基因融合结果

在原发性CRC群体中，NTRK融合在dMMR患者中发生的概率较高（7.32% vs. 0.94%）。因此，可以建立一种通过筛查NTRK基因融合检测肿瘤dMMR状态的检测策略，对诊断CRC的分子病理特征和个体化治疗策略的制定具有重要意义。

侵袭性结直肠癌的前瞻性HER2/neu检测：真实世界研究

大约3%的结直肠癌(CRC)会发生HER2/neu扩增，目前关于HER2的判读标准还存一定争议。在HERACLES和MyPathway研究取得成功后，Armando del Portillo等研究者的团队，对168例侵袭性或转移性CRC患者，共计172个肿瘤样本，通过IHC和银原位杂交(SISH)的方法进行HER2/neu扩增检测。

研究中设定的标准是，HER2阴性包括0-1+染色，2+染色（＜50%的肿瘤细胞）或3+ 染色（＜10%的肿瘤细胞）;不确定的染色包括2+染色（＞50%的肿瘤细胞）或3+染色（10%~49%的肿瘤细胞）。HER2/neu阳性为3+染色（≥50%的肿瘤细胞）中。SISH阳性标准包括HER2:CEP 17 比值≥ 2%~50%的肿瘤细胞，且肿瘤细胞数至少为100。

结果显示，HER2阳性率为4%(7/172)，其中6例IHC为3+，1例IHC为2+且SISH阳性。在165例HER2阴性病例中，有161例(98%)根据IHC判读标准为阴性，2例2+但SISH阴性，1例仅SISH阴性。所有HER2+病例均没有dMMR。

基于美国人群的CRC患者， HER2 阳性率为 4%，这与既往回顾性研究和临床试验一致；研究中所采用的HER2判读标准也为HER2/neu检测提供了一定的参考意义。在CRC群体中进行HER2/neu检测，检测结果可指导患者是否能从抗HER2治疗中获益。

POLE和POLD1变异体检测:潜在的免疫检查点抑制剂生物标志物

DNA聚合酶epsilon(POLE)和delta1(POLD1)基因的突变已被证明是预测免疫检查点抑制剂在CRC等恶性肿瘤中疗效的可靠标志物。Sepideh Besharati等研究者收集了2020年1月1日至2021年6月30日期间33例POLE/POLD1非同义突变患者的真实数据集（图1），继续深入分析不同癌症类型中POLE和POLD1突变分布的特点。

结果显示，在8例CRC患者中，分别有4例（50%）和3例（37.5%）患者中检测到POLE和POLD1基因，1例（12.5%）患者中 POLE和POLD1基因均存在变异。4例CRC（50%）为 MSS，有POLE变异，实现了预测病例改变。除了CRC患者, 只有肝细胞癌（2/2）和胆管癌（1/3）的病例均有 POLE 变异，并可预测其病理改变。其余肿瘤具有意义不确定的 POLE 变异(VOUS)。胆管癌中所有 POLD1 突变（3/3）和 CRC 病例中1/3 POLD1 突变，都是可预测的病理改变。27例肿瘤中有 7 例检测到 MSI（26%）。7例PD-L1 免疫染色阳性（7/9）。食管胃肿瘤（2/2）有较高的 PD-L1表达， CPS>50。2 例肺癌中（2/2）的PD-L1表达，TPS分别为90%和95%。

图1、33例不同类型癌症患者的POLE/POLD1突变分布

报道指出在 POLE 和 POLD1 突变的肿瘤中，PD-L1免疫活性增强，MSI 比例（26%）升高。POLD1和POLE变异的患者可能适用于免疫检查点抑制剂治疗。

【分子病理检测的质量控制】

分子检测的基本方法以及选择正确的分子检测方法

当前肿瘤分子检测广泛用于疾病的诊断、预测、预后以及治疗各个方面，包括最终诊断时确定特定突变、检测突变基因表达、识别靶向治疗的驱动基因突变/基因融合、监测治疗效果和疾病复发、了解肿瘤异质性和耐药性等等。那么选择正确的分子检测方法、规范质量控制关键环节对于提高分子检测的水平以及疾病诊疗效果至关重要。在此背景下，来自美国德克萨斯州休斯顿德克萨斯大学安德森癌症中心的Sinchita Roy-Chowdhuri博士在本次年会中进行了汇报，提出：大多数突变检测方法的设计基于确定分析灵敏度和临床灵敏度之间的平衡点这一观点。在探索分析灵敏度和临床灵敏度的平衡过程中，Sinchita Roy-Chowdhuri博士介绍了当前常用的分子检测方法各自的优劣和适用情况（表2），分析了分子质量控制的关键环节，选择前需从样本选择，肿瘤细胞评估，分析方法的灵敏度等技术层面进行综合判断。同时根据检测方法的用途和优劣性进行调整，最终实现样本和检测方法的最优适配。

表2.肺癌细胞学样本的常用突变检测方法

缩略语：CE，毛细管电泳；CNV，拷贝数变异；HRMA，高分辨率熔解曲线分析；MAF，突变等位基因频率；NGS，下一代测序；PCR，聚合酶链式反应；RFLP，限制性片段长度多态性；SNP，单核苷酸多态性。

目前临床中对下一代测序技术（NGS）的期待值很高，NGS技术在很多层面都显著优于其他检测方法，如高通量、高灵敏度、可同时筛选多个基因实现多重检测等等。但是在汇报中，Sinchita Roy-Chowdhuri博士明确指出：NGS并非适用于所有分子检测，时间、成本和人力在内的资源限制成为NGS普及的主要瓶颈。因此，综合评估实际情况，挑选最广泛适用NGS的分子检测场景成为病理界亟待攻克的问题。

临床肿瘤下一代测序在病理标本中的失败率

NGS正逐渐发展为晚期癌症患者的标准治疗策略，Katherine Latham等研究者对545个连续临床队列的NGS标本的结果进行了回顾，探索与NGS检测成功/失败的相关因素。检测失败的原因包括组织不足(定义为组织玻片上肿瘤纯度＜20%)，DNA不足(定义为分离得到的DNA＜50ng)，测序失败(平均目标覆盖率＜50X)，以及在临床判读中由于缺乏预期的体细胞突变而导致的肿瘤纯度低。

结果显示，545例NGS标本中共有105例(19%)失败。在失败的标本中，失败原因由高到低依次为：组织不足（51%）、DNA分离失败（30%）、临床判读失败（12%）、测序失败（6%）。可以看出，失败率因肿瘤类型而异，卵巢癌和脑癌的失败率分别为3%和6%，而胰腺癌和CRC的失败率分别为38%和30%。而对于这两组数据的明显差异，本次研究未能明确原因。对于非胶质实体瘤，手术样本、活检样本和细胞病理标本的失败率依次升高，分别为11%、25%和64%。在DNA分离或测序方面，来自咨询处（consult）的标本失败率高于来自地方（locally）的标本 (39% vs. 22%，11% vs. 0%)，这可能是由于在组织固定和流程处理方面，外部环境的变量更多。

大型队列显示，临床样本的NGS失败率达到19%，最常见的失败原因是病理诊断标本中肿瘤纯度不足。预测标本检测失败的因素包括原发肿瘤类型、标本类型和标本来源。这一结果提示我们，由于客观因素的存在，分子检测存在一定的局限性。与此同时，实验室和临床医生应该充分认知到这些已知的检测局限，尽可能在后续的检测中规避、减少这些局限性对整体检测的干扰，从而进一步提高检测水平。

总结：

随着精准医疗的发展和对结直肠癌的认识，基因检测已经是结直肠癌全程管理中必不可少的重要环节。但因其迅猛发展，也使得很多临床医生尚未对其进行更为全面的认识和了解。在精准治疗、检测先行的当下，如何建立分子病理质控标准，规范化分子标志物检测成为关键。对于临床医生而言，紧跟前沿进展、落地检测规范可进一步提升我国结直肠癌患者分子检测的比例和水平，从而改善结直肠癌群体的整体预后。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-HK

转自：中国医学论坛报今日肿瘤