首页 > 文章详情

“今日说精准” ｜Neo-RAS或开启结直肠癌全程管理新格局

2022年12月27日

来源：中国医学论坛报今日肿瘤

近年来，表皮生长因子受体（EGFR）单抗联合标准化疗已成为RAS野生型转移性结直肠癌（mCRC）的常规治疗模式。越来越多的研究证实，对mCRC患者进行ctDNA分析，可以实时动态监测肿瘤原发灶及转移复发灶的RAS状态。有专家发现，一些患者在疾病进展（PD）过程中出现了RAS突变消失的现象。那么，对于RAS突变型(MT)的原发性mCRC患者，当PD时的血浆ctDNA检测转化为RAS野生型（WT），是否能够更换为抗EGFR单抗联合治疗，以获得最大化生存获益呢？

“RAS突变清除”，也有报道称之为“Neo-RAS”，近年来作为一个全新的概念被提出，并希望藉此来精准筛选抗EGFR单抗的适用人群。2020年的ASCO GI及既往的几项研究均对此进行了相关探索，本文将基于Chiara Nicolazzo等^[1]的研究，对Neo-RAS在mCRC患者中的研究状况作一汇总。

上表中罗列了2018年至今关于Neo-RAS的相关研究及突变清除率的汇总。在疗效评价方面，Raimondi等^[2]的一项来自意大利的II期前瞻研究显示，基于PD时血浆中WT RAS状态的检测，有45％（5/11）的患者在血浆中未检测到RAS突变，其中4例患者接受了抗EGFR治疗，均取得了临床获益。这或许能证明Neo-RAS在临床应用方面的价值。同时影响血液中RAS突变清除率的因素主要有肿瘤异质性、检测方法灵敏度等。使用参照体细胞突变、明确组织学状态、检测特异性甲基化等方法，可有助于进一步探索RAS突变清除率。

不同方法进一步探寻

RAS突变清除率

通过基线和进展时基因状态的比较确认/排除ctDNA的存在

对于RAS突变清除，目前存在一个较有争议的问题：在血浆中未检测到RAS突变，是否真的能证实RAS突变型已转为RAS野生型状态，还是仅仅反映了测定方法的分析灵敏度较低？Moati等^[3]认为：“RAS突变的消失与ctDNA的持续存在有关，要想明确血浆中的RAS突变清除率，离不开ctDNA检测。因此，需要一种适当的方法来确认/排除血浆样本中ctDNA的存在。为此，可能的选择有二：（1）在疾病进程中监测到其在原发灶中已存在的除RAS以外的体细胞突变；（2）提供PD时转移灶组织学WT RAS状态的证据。

利用这种方法，进一步探索了Raimondi等^[2]的研究中，RAS清除患者的ctDNA状态。研究者发现，有1例患者的RAS状态确实已从分子层面上发生了改变，因为PD检测时发现了在原发肿瘤中已检测到的除RAS之外持续存在的体细胞突变，从而证明了这一概念的合理性。将整体样本通过以上方法排除后，计算出的“RAS突变清除率”为14％（1/7）。在2020ASCO GI发表的研究中，通过参照APC和TP53基因状态的变化，确认得到的RAS状态从突变型转化为野生型的范围在1.6%-8.8% ^[6]。

基于这些初步数据，Gazzaniga P等^[7,8]计划进行Ⅱ期前瞻性研究，旨在明确RAS突变mCRC患者，其血浆中的WT RAS状态是否可能用于二线抗EGFR单抗治疗的选择。

检测甲基化或能确认/排除ctDNA的存在

最近有学者建议，在ctDNA中检测肿瘤特异性DNA甲基化改变，可作为确认ctDNA肿瘤起源的特定工具。Moati等^[3]通过测定ctDNA甲基化标志物（WIF1和NPY基因），对RAS突变mCRC患者在化疗下的RAS突变清除率进行了研究。

研究显示，有22%（8/36）的患者在疾病进展时，血液中已存在WT RAS状态，在经验证后，有2例患者通过甲基化检测确认了ctDNA的存在，也就是真正实现RAS突变清除。由此得出，有6.6％的患者（2/30）在疾病进展时会出现“从突变型真正转化为野生型”的现象。

尽管越来越多的证据表明，可以使用DNA甲基化标记物对治疗期间的mCRC患者进行追踪^[9]。但也存在不支持该结论的证据，包括NPY（含有白细胞污染物）和WIF1(在正常健康/正常相邻黏膜和肿瘤之间的甲基化差异有限)各自存在局限性^[10-12]，健康供体^[13]和非癌症患者^[14]的血浆中有NPY甲基化等因素。因此，使用WIF1/NPY特异性甲基化测试来确认ctDNA的存在，仍有赖于更进一步的研究证据^[10-11]。

RAS突变清除率的表达与

检测方法灵敏度有关

迄今为止，报道mCRC患者血浆中的RAS突变清除的结果有所差异，这可能与所用ctDNA检测方法的自身灵敏度有关。

关于检测灵敏度，有一项研究比较了OncoBEAM RAS突变检测和Idylla ctKRAS检测，发现低于1％的突变等位基因分数（MAF）有“灰色区域”，其中Idylla相较于OncoBEAM，在RAS突变检测方面,对灵敏度要求或许更高^[15]。另外，将RAS血液检测的敏感性提高到1％以下，对于监测突变的早期出现无疑是非常有益的。反之，在过度敏感情况下，也许会将低MAF的患者排除在外，而这些患者可能会受益于抗EGFR单抗治疗^[16]。

使用过度敏感的方法来检测血液中的RAS突变可能是对Convertix试验^[4]中部分患者错过入组的一个合理解释。总而言之，必须努力寻找一种或多种方法，以确认血浆样本中ctDNA的存在，从而降低“不确定性”。可能的话，使用覆盖更广范围的NGS Panel（如果对结肠直肠癌特异的话更好），将提高肿瘤组织体细胞突变的检测率。

结语

学者们仍在努力探索Neo-RAS概念。从2018年至今，相继有大会报道及研究出现，势必将成为结直肠癌领域的研究热点。综合上述研究，我们发现研究报道中的样本量有限、方法学灵敏度未统一，且尚未报道中国人群的Neo-RAS比例。因此基于中国人群更大样本量的Neo-RAS发生率和MAF阈值的确定，及其相关疗效的研究必将是一个十分值得探索的方向。对于mCRC患者，抗EGFR治疗策略也在不断发展与进步，除了标准治疗方案外，维持治疗也是结直肠癌不可忽略的治疗策略之一。不久的未来，随着Re-challenge和Neo-RAS概念的实践，ctDNA检测也将对抗EGFR治疗策略产生深远的影响。伴随着RAS基因的变化，mCRC也可能引入类似节拍治疗的模式，帮助患者治疗获益的最大化。综上，期待更多的研究，进一步探索Neo-RAS在mCRC患者中的治疗和预测意义，甚至开启结直肠癌全程管理新格局。

参考文献

1. Chiara Nicolazzo, et al. Why the therapeutic Impact of RAS Mutation Clerance in Plasma ctDNA Deserves to Be Further Explored in Metastatic Colorectal Cancer. Front. Oncol. 17 December 2019.

2. Raimondi C, et al. Transient disappearance of RAS mutant clones in plasma: a counterintuitive clinical use of EGFR inhibitors in RAS mutant metastatic colorectal cancer. Cancers. (2019) 11:E42.

3. Moati E, et al. Plasma clearance of RAS mutation under therapeutic pressure is a rare event in metastatic colorectal cancer. Int J Cancer. (2019).

4. Fernández Montes A, et al. FOLFIRI plus panitumumab as second-line treatment in mutated RAS metastatic colorectal cancer patients who converted to wild type RAS after receiving first-line FOLFOX/CAPOX plus bevacizumab-based treatment: phase II CONVERTIX trial. Ann Oncol. (2019) 30.

5. Sunakawa Y, et al. ESMO 2018 (Abs No. 543P).

6. Jason T. Henry, et al. ASCO GI 2020.Poster No.180.

7. Gazzaniga P, et al. ctDNA might expand therapeutic options for second line treatment of KRAS mutant mCRC. Ann Oncol. (2017) 28(Suppl. 5):v573–94.

8. Gazzaniga P, et al. Second line EGFR-inhibitors in RAS mutant metastatic colorectal cancer: the plasma RAS wild type “window of opportunity”. Ann Oncol. (2018) 29(Suppl. 8):viii150–204.

9. Ma Z, et al. Roles of methylated DNA biomarkers in patients with colorectal cancer. Dis Markers. (2019) 2019:2673543.

10. Garrigou S, et al. A study of hypermethylated circulating tumor DNA as a universal colorectal cancer biomarker. Clin Chem. (2016) 62:1129–39.

11. Garlan F, et al. Early evaluation of circulating tumor DNA as marker of therapeutic efficacy in metastatic colorectal cancer patients (PLACOL study). Clin Cancer Res. (2017) 23:5416–25.

12. Barault L, et al. Discovery of methylated circulating DNA biomarkers for comprehensive noninvasive monitoring of treatment response in metastatic colorectal cancer. Gut. (2018) 67:1995–2005.

13. Thomsen CB, et al. Correlation between tumor-specific mutated and methylated DNA in colorectal cancer. JCO Precis Oncol. (2019) 3:1–8.

14. Crujeiras AB, et al. Association of weight regain with specific methylation levels in the NPY and POMC promoters in leukocytes of obese men: a translational study. Regul Pept. (2013) 186:1–6.

15. Vivancos A, et al. Comparison of the clinical sensitivity of the Idylla platform and the OncoBEAM RAS CRC assay for KRAS mutation detection in liquid biopsy samples. Sci Rep. (2019) 9:8976.

16. Dienstmann R, et al. Molecular subtypes and the evolution of treatment decisions in metastatic colorectal cancer. Am Soc Clin Oncol Educ. Book. (2018) 38:231–8.

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-HK

转自：中国医学论坛报今日肿瘤