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年轻乳腺癌诊疗进展：挑战与机遇

2022年12月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌作为威胁全球女性健康最常见的恶性肿瘤，在中国女性癌症发病率中高居首位且呈上升趋势^[1]。我国乳腺癌的中位发病年龄约为45~49岁，且有约10%的患者初诊年龄小于35岁，总体相较欧美国家呈现年轻化^[2]。国内临床上通常将40岁作为年轻乳腺癌的界定值，年轻患者群体的诊断治疗和生存预后与年长患者并不完全相同，在生育保护及社会心理方面也有着独特的需求，给我国乳腺癌诊疗事业的发展带来了巨大挑战^[3]。

年轻乳腺癌的临床病理特征

既往研究表明，年轻乳腺癌患者在肿瘤分期、组织学分级、淋巴结转移发生率、Ki-67指数、脉管浸润比率及三阴性乳腺癌发生率上均高于非年轻乳腺癌^[4]。年轻乳腺癌的总体恶性程度较高，具有更大的复发转移风险。对于激素受体阳性的Luminal型乳腺癌，年龄因素与疾病死亡率具有相关性，年轻患者的生存预后往往较差^[5]。以上结果提示年轻乳腺癌患者具有独特的临床病理特征，临床医生应充分考虑疾病的生物学特性，从而制定更为精准的治疗方案。

年轻乳腺癌与BRCA基因突变

年轻乳腺癌患者通常有着更高的BRCA1/2胚系突变比例，国内外指南均推荐有相关家族史、双侧乳腺癌或诊断为三阴性乳腺癌的年轻乳腺癌患者行BRCA基因检测，从而为后续治疗决策提供有力帮助^[6]。胚系BRCA1/2突变与同侧或对侧的乳腺癌发生率存在相关性，患者的局部复发风险较高，临床上通常选择局部的根治性手术切除及对侧预防性切除以降低复发转移风险。

但是，近年来多项研究显示携带BRCA1/2突变的患者在接受保乳手术后的生存时间并不劣于接受全切手术的患者，BRCA1/2突变并非保乳手术的绝对禁忌证^[7]。同时，年轻乳腺癌患者在形象外观和社会价值方面有着特殊需求，单纯的全切术可能会给患者带来一定的社会心理负担。

因此，对于携带BRCA1/2突变的年轻乳腺癌患者，临床医生应仔细考量患者的疾病状态、家族史等风险因素，在充分知情的前提下给符合保乳条件的患者更多的手术选择。若患者存在一级或二级亲属乳腺癌家族史，应告知患者保乳后存在复发或二次手术的风险，可选择全切手术联合乳房重建。对于患侧保乳或未行对侧预防性切除的患者，后续应规范辅助治疗，同时严格开展随访复查，将复发风险降到最低。

年轻乳腺癌的化疗策略优化

年轻乳腺癌的化疗策略目前仍来源于乳腺癌总体人群的临床试验，对于年轻患者的循证医学证据其实并不充分。若仅考虑年龄这一高危因素，而忽略患者在化疗耐受性、生育保护及形象外观方面的特殊需求，将给年轻乳腺癌患者带来过度治疗的风险。化疗不良反应所导致的器官功能受损和生育能力下降等也将给年轻患者带来深远的影响。

因此，年轻乳腺癌患者的化疗应在遵循指南的基础上，采取个体化的治疗方案。临床医生应在充分评估患者的高危因素后，对化疗方案进行强化或减量的阶梯化调整。近年来部分研究指出“去蒽环”方案在乳腺癌中的疗效可能与含蒽环方案相当^[8]，但蒽环在中高危年轻乳腺癌中的治疗地位仍然不容忽视，蒽环类药物在年轻乳腺癌中的利弊仍然需要进一步的临床试验加以验证。

年轻乳腺癌的内分泌治疗策略优化

激素受体（HR）阳性乳腺癌约占乳腺癌70%-80%，年轻被认为是HR阳性乳腺癌的不良预后因素，因年轻患者较强的卵巢功能可能产生更高水平的雌激素，从而刺激乳腺癌细胞的生长。内分泌治疗对于HR阳性年轻乳腺癌患者的治疗至关重要，能够充分降低复发转移风险。

目前国内外指南均推荐中高危HR阳性年轻乳腺癌患者在术后辅助阶段接受他莫昔芬或芳香化酶抑制剂治疗，同时加用卵巢功能抑制，实现内分泌治疗疗效的最大化。CDK4/6抑制剂也已成为HR阳性晚期乳腺癌内分泌治疗的基石，能够显著改善患者的生存预后。已有多项临床研究表明CDK4/6抑制剂能够显著延长绝经前HR阳性乳腺癌患者PFS和OS^[9,10]，同时保证患者的生活质量，这给年轻乳腺癌患者的内分泌治疗提供了更多新的选择。

此外，年轻乳腺癌患者内分泌治疗的依从性也是影响疗效的重要因素。临床医生应与患者进行充分的沟通，关注长期内分泌治疗给患者带来的生理和心理的困扰，在权衡疗效和不良反应的前提下制定最优的治疗策略。内分泌治疗的时长应根据患者年龄、危险因素和治疗耐受等进行动态调整，我们期待未来能够有更多的关于年轻乳腺癌患者内分泌治疗模式的探索。

年轻乳腺癌患者的生育保护

乳腺癌的多种治疗手段对年轻患者的生育功能具有一定的损害，如化疗引起卵巢功能受损，长期的内分泌治疗引起最佳生育时间的延误等，这给患者带来了巨大的生理和心理压力。中国年轻乳腺癌患者在治疗后仍然有着强烈的生育愿望，如何保护生育功能，提高生活质量一直是年轻乳腺癌治疗中的重要议题。

一方面，年轻乳腺癌患者应尽量避免使用对卵巢功能存在严重损害的药物，并尽可能在度过复发高峰年限之后再考虑妊娠。有生育需求的年轻乳腺癌患者应尽量避免使用含环磷酰胺的化疗方案，因其能够导致患者卵巢内卵泡数量的减少，引起卵巢储备功能下降，长时间的使用将导致卵巢功能衰竭^[11]。

另一方面，年轻乳腺癌患者应尽早选择合适的生育功能保护方案，通过采用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）药物或辅助生殖技术保障生育功能免受损害。卵母细胞冻存、卵巢组织冻存及胚胎冻存等一系列辅助生殖技术给有生育需求的年轻乳腺癌患者提供了新的治疗选择，且不会对患者的生存预后产生影响^[12]。

总结

年轻乳腺癌患者作为一类特殊的群体，在疾病诊断、遗传筛查、多学科治疗和生活质量方面都有着独特的需求，临床医生需要根据每一位患者的疾病状态和治疗愿望制定个体的诊疗计划。我们期待未来能够有更多的针对年轻乳腺癌患者的临床研究，为年轻患者提供更为合适、更为精准的治疗建议。

MCC号KIS22121159有效期2023-12-15，资料过期，视同作废。

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责任编辑： Hedy
排版编辑：Winnie