首页 > 文章详情

领航者|新辅助治疗HER2阳性乳腺癌病例讨论

2022年12月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

HER2阳性乳腺癌约占乳腺癌的15%-20%，其往往具有更高的侵袭性，更容易出现复发及转移。目前国内外指南均推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗及化疗作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的标准方案，极大地改善了患者的生存预后，为患者的后续治疗提供了更多的选择。本文分享一例新辅助治疗HER2阳性乳腺癌病例，着眼乳腺癌早期治疗疑点难点，共话多学科精准治疗全新局面。

病例分享：温州医科大学附属第一医院黄迪奇教授

病例介绍

患者：***，女，49岁。

主诉：体检B超发现右侧乳房结节4月。

现病史：患者4月前体检B超发现右侧乳房结节，未予重视。2021年4月于我院复查行钼靶示右乳内上象限高密度结节影，直径约20x22mm，BI-RADS 4B类；左乳无明显异常。乳腺B超示右侧乳腺12B区内低回声结节，大小约20×12×19mm，BI-RADS 4B类；两侧腋下未见明显肿大淋巴结回声。乳腺MRI示右乳内上象限肿块样强化病灶，大小约17×18×19mm，BI-RADS 5类（Kaiser 9），两侧腋下未见明显肿大淋巴结影。胸部CT示右侧乳腺结节，两肺散在实性密度小结节，炎性增殖灶可能大，肝多发囊肿。心脏B超、腹部B超、腹部CT、头颅MR、SPECT/CT、肝肾功能及肿瘤标志物未见明显异常。激素水平示围绝经期状态。右乳肿块穿刺活检示浸润性导管癌，非特殊类型，III级，低分化，脉管癌栓（+），免疫组化：ER-a（ 98%，强+）, PR（-）,Her-2（2+）,Ki67（约35%+）,FISH（+）。现为进一步治疗收入我科。

既往史：有高血压病史10年，规律服用科素亚1# qd。10年前行子宫切除术，具体不详。

生育史：育有0子1女。

家族史：否认肿瘤相关家族史，无其它基础疾病史。

专科查体
乳房半球形，乳头正常，两侧对称，无分泌物。右乳上方可及1个约2cm×2cm肿块，质地硬，表面欠光滑，界限欠清楚，活动欠好，无压痛，无波动感。局部皮肤无破溃。左侧乳房未及肿块。腋窝淋巴结未触及。

影像学检查
2021-04-13 乳腺钼靶：双侧乳腺不均匀致密型，乳腺内见片状、斑片状腺体及脂肪岛。右乳内上象限见高密度结节影，界清，直径约20x22mm，边缘见分叶;余乳体内未见明显肿块及异常钙化征象，两侧腋下见数枚淋巴结显示，皮肤乳头未见异常。结果诊断：双乳不均匀致密型；右乳内上象限结节，BI-RADS 4B；左乳内未见确切异常，BI-RADS 1。

2021-04-14 乳腺MRI：两侧乳腺腺体类型（FGT）∶不均匀致密腺体型。两侧乳腺背景实质强化（BPE）∶轻度BPE。两侧乳腺平扫及增强∶右乳内上象限可见一肿块样异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，DWI呈明显高信号，ADC值0.65×10-3mm2/s，增强动脉期不均匀强化，边缘可见分叶征，强化时间信号曲线呈Ⅲ型，大小约17×18×19mm，病灶距离乳头最近约16mm，距离胸壁最近约29mm，距离外侧皮肤最近约4mm。两侧乳腺皮肤及腋下淋巴结∶两侧乳头、皮肤对称，未见明显增厚、凹陷;两侧腋下未见明显肿大淋巴结影。结果诊断：右乳内上象限肿块样强化病灶∶BI-RADS 5（Kaiser 9）。
图片1.png
2021-04-15 乳腺B超：两侧乳房回声欠均匀，腺体排列欠规则，乳腺导管未见明显扩张。右侧乳腺12B区见一大小约20×12×19mm的低回声结节，表距约6mm，边界清，边缘不平整，形态欠规则，内部回声不均匀，可见光点样回声，可探及血流回声，超声弹性成像显示此结节内部为蓝绿相间，以蓝色为主，弹性评分为3分。两侧腋下未见明显肿大淋巴结回声。结果诊断：右侧乳腺结节 BI-RADS 4B类（已定位）。
图片2.png
2021-04-15 胸部CT：右侧乳腺内上缘可见一径约15×18mm结节影，边界尚清。两肺内可见散在实性密度小结节，大者位于右肺下叶后基底段（薄层Img154），边界清，径约4mm，余两肺诱亮度良好，内未见明显异常密度，气管、支气管显示通畅;两肺门、纵隔未见明显肿大淋巴结影;心脏大小、形态可，心包膜如常;两侧胸腔未见积液。另见肝脏多发囊性低密度影，界清，大者径约28mm。结果诊断：右侧乳腺结节，请结合临床；两肺散在实性密度小结节，炎性增殖灶可能大；肝多发囊肿。

其他入院检查：心脏B超、腹部B超、腹部CT（肝肾囊肿、肾结石）、头颅MR、SPECT／CT、肝肾功能等均无异常。激素水平+临床表现：围绝经期状态。肿瘤指标：正常

右侧乳腺肿块穿刺活检
肿瘤所在位置∶右乳
肿瘤大小∶请结合临床
组织学类型∶浸润性癌，非特殊类型（浸润性导管癌 ICD-0编码 8500/3）
Elston 和Ellis评分∶ 3+3+3分
组织学分级∶III级低分化
脉管内癌栓∶可见
微钙化∶未见
间质浸润淋巴细胞∶约5%。
免疫组化：M21-04524∶cD34（血管+）CK5/6（-）D2-40（淋巴管+）E-cd（+）P63（-）
M21-04524∶ER-a（ 98%，强+）Her-2（2+）Ki67（约35%+）PR（-）
FISH检测提示HER2基因阳性。
图片3.png 图片4.png

诊疗思路

该患者为早期HER2阳性乳腺癌，无腋窝淋巴结及远处转移，在进一步完善全身系统性检查后，应充分评估患者的全身状态及治疗耐受性，明确患者的治疗意愿，之后予以抗HER2新辅助治疗，并定期随访评估疗效。

治疗经过及疗效评估

新辅助治疗：计划行TCbHP方案6周期，期间定期行B超复查。
治疗第2周期后复查B超：右侧乳腺12B区见一大小约16×10×18mm的低回声结节，BI-RADS 6类，较前缩小。
治疗第4周期后复查B超：右侧乳腺12B区见一大小约23×13×22mm的低回声结节，BI-RADS 6类，较前增大。疗效评估PD。

后行右乳癌改良根治术，病理示肿瘤大小1.3x1.5cm，组织学类型为浸润性癌伴坏死，非特殊类型（浸润性导管癌 ICD-0编码8500/3），Elston和Ellis评分为3+3+2分，组织学分级为III级，低分化，未见脉管癌栓，可见微钙化，间质浸润淋巴细胞<5%。免疫组化：ER-a（强95%+），PR（-），Her-2（1+）Ki67（30%+），CD31（脉管+），CK5/6（-），Calponin（-），D2-40（淋巴管+），E-cd（+），P120（胞膜+），P63（-）。乳头皮肤、底切缘未见癌累及，右腋窝前哨淋巴结（0/8）未见癌转移，右胸肌间淋巴结（0/2）未见癌转移。新辅助治疗反应评估（MP分级）：1级，浸润癌组织数量无变化。

病例总结

该患者为一例围绝经期女性，初诊为右侧早期HER2阳性乳腺癌，且不伴腋窝淋巴结及远处转移。在充分完善全身检查后，该患者接受了TCbHP方案的新辅助治疗，2周期后复查提示肿瘤缩小，4周期后疗效评估PD。后予以患者右乳癌改良根治术，术后病理提示浸润性癌，腋窝淋巴结及胸肌间淋巴未见转移，免疫组化转变为HER2低表达，新辅助疗效评估MP分级提示1级。

专家点评

随着乳腺癌治疗理念和治疗手段的不断发展，新辅助治疗在早期乳腺癌的治疗中已有着不可或缺的地位，科学规范的新辅助治疗不仅能够实现乳腺癌的降期、保乳和保腋窝，给患者提供更多的手术治疗选择，也能为后续的辅助治疗以及后线治疗提供疾病状态和药物敏感性等信息，从而进一步提升疾病治愈率。

目前国内外指南均推荐曲帕双靶联合化疗作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的标准方案，NeoSphere等一系列研究显示曲帕双靶联合化疗能够显著延长的患者的PFS和OS，同时保证患者的生存质量，极大地改善了生存预后。对于新辅助治疗反应性较差的患者，临床医生应该根据患者的疾病状态、肿瘤生物学特性和药物敏感性及时调整治疗方案，选择合适的手术治疗时机，从而保证疗效的最大化。

此外，该患者在新辅助治疗后的手术病理提示免疫组化转变为HER2低表达，这可能与肿瘤穿刺结果的偶然性相关，也有可能是因为肿瘤本身存在较强的异质性，在新辅助治疗后仍然残存部分原发耐药成分。该患者在后续治疗中应规范完成辅助治疗和维持治疗，同时密切随访监测疾病复发。考虑到ADC类药物在HER2低表达乳腺癌中的不俗疗效，该患者在后线治疗中也可选择加入相关临床试验，从而实现对HER2低表达乳腺癌的精准治疗。

总而言之，早期HER2阳性乳腺癌的治疗应充分立足指南，在规范治疗的同时给每个患者制定个体化的诊疗方案。对于肿瘤异质性较强、治疗反应性较差的复杂病例，乳腺癌多学科团队应积极整合临床前沿进展，在不断地探索和研究中打造最为精准的治疗方案。

^{*请上下滑动填写}

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Awa