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【协和医院肿瘤学高质量发展论坛暨肿瘤中心20周年学术峰会】张涛教授：《案例荟萃》是经验浓缩，结直肠癌治疗发展迅速

2022年12月16日

来源：肿瘤资讯

2022年12月3日，由华中科技大学同济医学院附属协和医院举办的2022协和医院肿瘤高质量发展论坛，暨肿瘤中心二十周年庆典盛大开幕。本次会议云集了国内外著名肿瘤学家，通过线、线下相结合的交流形式，为从事肿瘤学研究和防治的同道们呈现精彩的学术盛宴。在此，【肿瘤资讯】特对华中科技大学附属协和医院肿瘤中心主任张涛教授进行采访，请他谈谈《协和肿瘤多学科诊疗经典案例荟萃》及结直肠癌的治疗。

张涛

二级教授，主任医师，博士生导师

华中科技大学附属协和医院肿瘤中心主任
中国医师协会肿瘤分会常委
中国临床肿瘤学会（ CSCO ）理事
CSCO胰腺癌专家委员会副主委
CSCO结直肠癌、胃癌专家委员会常委
湖北省医师学会肿瘤医师分会副主委
湖北省抗癌协会肿瘤分子靶向治疗专委会主任委员

《协和肿瘤多学科诊疗经典案例荟萃》是武汉协和肿瘤中心20年的阶段性总结

张涛教授：今年是武汉协和医院肿瘤中心成立20周年。这20年间，在武汉协和医院各级领导的关心领导下，全国同行的支持下，以及中心全体员工的共同努力下，我们经历从无到有，白手起家，从弱到强。在20年庆典之际，我们将武汉协和肿瘤中心近年来一些经典的案例，尤其在多学科诊疗方面，做了归纳、整理，编成了《协和肿瘤多学科诊疗经典案例荟萃》。我们希望能在未来一到两个月间将这本书籍正式发布。

当初编写这本经典案例的目的，第一，是在这20年的时间里，我们确实有一些心得体会，并希望对此做一个阶段性总结；第二，我们希望通过编写这样一些经典案例和同道们进行专业的交流；第三，我们希望通过收集经典案例，留下总结性的资料，有利于下一批武汉协和肿瘤中心医生传承协和精神和经验。总之，这本书既是一个专业性的总结，同时也是对武汉协和医院肿瘤中心这20年来的发展做一个阶段性的交代。

结直肠癌肝转移经转化治疗后不再令人谈之色变

张涛教授：肝转移是结直肠癌转移最常见的类型。通常来说结直肠癌患者中约有50%会发生肝转移。在发现肝转移后，患者则比较沮丧，认为是不可手术或者不可治愈的。近年来随着科学家对结直肠癌生物学行为的认识，以及对结直肠癌肝转移从基础到理论、转化的进步，我们认为几乎所有的结直肠癌都可以进行转化治疗。而进行转化治疗的目的，是让不可切除的肝转移成为可切除的。

目前，结直肠癌肝转移的患者有30%到40%通过转化治疗后能够做到所谓“无瘤”的切除，即采用消融或者立体定向放射治疗的方式，使结直肠癌肝转移患者治疗之后，达到一个全身无肿瘤细胞的状态。达到“无瘤”状态的患者中大约有1/3可活到五年，相比在十多年至二十年之前，结直肠癌肝转移患者五年生存率仅约5%，这样的数据表明我们已经取得了很大的进步。因此，我认为结直肠癌肝转移不再是一个令人望而却步、谈之色变，不可治愈的疾病。

结直肠癌的新辅助治疗已进入免疫治疗的时代

张涛教授：结直肠癌的新辅助治疗目前已进入免疫治疗的时代。有众多的证据表明，在新辅助治疗期间，要将结直肠癌患者分为两类人群，一类人群叫做免疫优势人群，即错配修复蛋白缺失（dMMR）或是微卫星高度不稳定性（MSI-H）的结直肠癌患者，是免疫治疗的优势人群。对于此类人群来说，国外有NICHE-1研究及NICHE-2研究，国内有PICC研究，以及美国MSKCC今年最令人振奋的PD-1的研究，都表明了对于免疫优势人群（MSI-H或dMMR）在术前进行单药或者双药的免疫治疗，至少可以达到60%的病理完全缓解(pCR)，即60%以上的患者在经过新辅助治疗之后肿瘤细胞可以完全消失。

中山六院邓艳红教授团队做了PICC研究，对于此类患者使用PD-1联合塞来昔布，术前的pCR率能够达到88%，这是很了不起的。而美国MSKCC对于中低位直肠癌的MSI-H人群进行6个月PD-1治疗的研究结果，于今年6月5日在新英格兰杂志上发表，总共14例的患者全部达到了临床完全缓解（cCR），即不需要再补充放化疗、也不需要做手术，可直接进入等待观察。这种方式既避免了患者手术，更避免了低位患者的肛门切除，做到器官的保留，提高生活质量。对于此类患者，我们不仅要保命还要保肛。因此，免疫治疗的地位在结直肠癌免疫治疗的优势人群中是比较稳固的。我认为在明年的指南中就会推荐此类患者的新辅助治疗采用免疫治疗。

但是，免疫优势人群在结直肠癌患者中比例很低，大约5%-15%。因此85%-95%患者是免疫非优势人群，即错配修复蛋白没有缺失或者微卫星稳定（MSS）的人群。此类人群在免疫时代下的新辅助治疗怎么办？对此，要将其分为两类人群来看，一类是结肠癌，如果不是局部非常晚期的可以直接手术，若是局部比较晚期的免疫非优势人群，还是依赖于传统的化疗或者化疗加放疗：相对固定的部位可以加放疗，固定度不好的部位只能依赖于化疗加或者不加靶向治疗去做术前的转化，因为目前还没有足够多的证据证明结肠癌术前的新辅助治疗是对患者的生存获益的。但是对于中低位直肠癌患者，有非常充足的证据表明，局部晚期的中低位直肠癌术前的放化疗既有助于降低局部的复发，同时也有可能延长患者的生命。在这个方面，全球的学者包括我国学者做了很多努力，例如增加药物的种类，同步放化疗是单药的氟尿嘧啶联合放射治疗，章真教授增加了伊立替康药物使pCR率有了很大的提高，达到了33%；邓艳红教授的FOWARC研究在氟尿嘧啶加放疗的基础上，加上了奥沙利铂，pCR率也能够达到30%。这些方法极大地提高了新辅助治疗的疗效。

另一种方法是把术后的化疗移到术前，所谓全程的新辅助治疗，即术前的全程新辅助放化疗（TNT）的模式，也是目前大家探索非常焦点的治疗模式。目前有研究表明，此模式能够提高患者的3年无事件生存率(EFS)，同时还能够提高病理完全缓解率(pCR)。在这方面我国的学者，医科院的金晶教授做了STELLAR研究，在JCO进行了发表，我认为指南很快会推荐。

在免疫治疗时代下，全球的学者对于MSS的患者中怎样将免疫治疗发挥更大的作用也做了很多探索。武汉协和医院胃肠肿瘤MDT团队在2019年做了一个探索，我们设计了用短程放疗加上化疗再加上免疫治疗（卡瑞利珠单抗）的II期研究，观察完全缓解率，取得了非常令人兴奋的结果。通常，中低位直肠癌新辅助治疗的pCR率在15%到30%左右。我们II期研究一共入组了27例的病人，总体的pCR率是48%。其中只有一例患者是MSI-H，即免疫优势人群；另外的26例患者都是MSS，即非免疫优势人群。26例患者中有12例达到了病理的完全缓解，pCR率是46.1%，这是非常了不起的数据，目前全球，包括欧洲和美国，一些初步报告的结果中pCR率大概在25%-40%，因此我们的研究是目前完整II期研究中得到最好的pCR率的研究。同时基于本II期研究的结果，我们也开始了前瞻性的全国多中心的III期的随机验证研究，也是目前全球范围内开展相对比较快的III期随机的前瞻性的多中心的临床研究。我们计划入组230例，现在已经完成了190例，最后的结果目前还没有进行统计，希望在春节左右，我们能够完成入组，在明年年终或下半年，能够报出我们三期研究的结果。我们也希望目前的研究能够很好地重复II期研究的结果，为中低位直肠癌进展期的患者寻找出一个更合适的、效率更高的治疗方案。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Dawn