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【CDK4/6i学院】净获益为先,CDK4/6抑制剂联合内分泌一线治疗HR+/HER2-骨转移年轻患者筑就更优生活质量

2022年12月06日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

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CDK4/6抑制剂的问世为HR+/HER2- 晚期乳腺癌患者的解救治疗带来了新的生机,晚期乳腺癌患者也逐渐谋求“更高质量的长期生存”。本文分享一例年轻的绝经前HR+/HER2- 乳腺癌骨转移患者,一线使用哌柏西利+来曲唑+戈舍瑞林解救治疗,后原方案维持治疗,并针对骨转移情况,使用骨改良药,后行颈椎手术治疗,目前PFS已达22个月,用药仍在持续,不良反应可控,见证了哌柏西利的长生存获益和较优的生活质量。

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蔡莉
教授

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院内四科主任
龙江名医  二级教授  主任医师  博士生导师
中国健康促进基金会乳腺疾病专委会副主任委员
中国抗癌协会多发和不明原发肿瘤专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国研究型医院精准医学与肿瘤MDT专委会乳腺学组副组长
黑龙江女医师协会乳腺肿瘤专委会主任委员
日本医科大学访问学者
国家自然科学基金评审专家
《中华肿瘤杂志》编委《中华乳腺病杂志》编委

               
闫石
教授

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
内四科 主治医师
黑龙江省医师协会乳腺疾病青年专业委员会 委员
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院疫情突出贡献奖
主持哈尔滨医科大学附属肿瘤医院海燕基金青年项目、发表SCI及核心期刊 5篇

病例分享

分享专家:哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 闫石教授

病史简介

患者:女,35岁

首次就诊时间:2021.01

主诉:发现左乳肿物4年,破溃1个月。

既往史:否认高血压、糖尿病等病史。

家族史:否认肿瘤家族史。

月经史:初潮13岁,经期5-7/28-30天,末次月经2021.1.14,规律。2021.1.30开始应用戈舍瑞林。

婚育史:26岁结婚,子女1名,健康。

现病史:2017年初发现左侧乳腺肿物,自诉2cm左右,肿物逐年增大。

2020年初出现左侧腋下及左侧锁骨区肿物。

2020.10出现颈椎疼痛。

2021.01出现左胸壁破溃,手脚麻木,自觉手指末梢发凉,四肢无力。期间均未就诊。

查体:左乳外上象限触及约10×8cm肿物,质硬,边界不清,活动度差。1点方向腋前线处可见约5×5cm红色破溃面。

下肢肌力:1级(有肌肉收缩,但无关节活动)ECOG:4分(卧床,不能自理)

辅助检查

2021.01我院超声:左侧乳腺多发实性占位(BI-RADS 5类,较大的97*18mm),左腋下多发实性占位(考虑M,较大的31*20mm),左锁上、左锁下多发淋巴结肿大(考虑M,较大的16*11mm)。

2021.01我院CT:左侧胸壁多发不规则密度肿物,边界不清,最大范围约74*29mm,考虑恶性病变。多发胸椎椎体及胸骨骨质破坏,考虑骨转移。

1.png2021.01  CT

骨扫描:胸骨、右肩、多个椎体、骨盆多处放射性异常浓聚,符合骨转移瘤。

全脊柱核磁:颈胸腰骶椎异常信号,考虑转移,伴颈4、7椎体病理性骨折。

血液学检查:CA153:214 U/ml;碱性磷酸酶:155 U/L;

其余脏器、血液检查未见异常。

精神心理因素:焦虑:3级


穿刺病理:(左乳)浸润性癌,(左锁上)低分化腺癌。

IHC:ER(+,80%,中),PR(+,90%,中-强),HER2(1+),Ki67指数40%。

临床诊断:左乳癌cT4N3M1-IV,骨转移;分型:LuminalB HER2-

治疗经过

经MDT会诊后,暂不考虑乳腺外科手术、椎体放疗;建议颈椎手术;全身治疗首选靶向+内分泌+骨改良药。

2021.1.30

哌柏西利 125mg qd po, 服21天,停7天
来曲唑 2.5mg qd po
戈舍瑞林 3.6mg 1/28d iH

骨改良药:地舒单抗 120mg 1/28d iH

2021.2:外院CT:多发椎体密度不均,伴骨质破坏,考虑转移瘤。

2021.2.12于外院行颈前路病变切除椎管减压间盘切除内固定、颈后路侧块螺钉内固定术

术后病理:(颈椎椎骨)见转移癌,结合免疫组化结果及病史符合乳腺癌转移。

免疫组化结果显示:ER(+,40%,中);PR(+,80%,中-强);Her-2(1+),Ki67指数约10%。超声评估:乳腺、腋下、锁上病灶明显缩小

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CT评估:左胸壁病灶明显缩小,疗效PR

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CT评估:骨转移病灶成骨明显

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颈椎MR评估:颈椎压迫解除

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患者皮肤愈合状况良好。

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活动功能

2021.01确诊,卧床

2021.03搀扶下缓慢行走

2021.04恢复自主行走

ECOG:4分→1分心理:确诊时焦虑3级→1级

后续治疗

2022.10于乳腺外科接受左侧乳房单纯性切除+同侧腋窝淋巴结清扫术,病理示:

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专家点评

点评专家:哈尔滨医科大学附属肿瘤医院  蔡莉教授

该病例为HR+/HER2- 绝经前初诊IV期乳腺癌多发骨转移患者,应制定最佳的治疗决策,争取最大获益。由于患者肿瘤负荷较大,ECOG评分4分(卧床,不能自理),且伴病理性骨折,不宜直接进行手术和椎体放疗,经MDT会诊决策后,建议全身治疗首选靶向+内分泌+骨改良药,局部治疗先行颈椎手术。2021.1.30给予患者哌柏西利+来曲唑+戈舍瑞林一线治疗,并皮下注射骨改良药地舒单抗;2021.2.12于外院行颈椎手术,治疗后影像学检查显示患者左胸壁病灶、淋巴结病灶明显缩小,疗效评估达PR,骨转移病灶也显著好转,患者颈椎压迫解除,原本局部破溃的皮肤愈合良好,心理状态也得到了明显缓解,焦虑等级从3级降到1级。目前PFS已达22个月,用药仍在持续,后续2022.10于乳腺外科接受手术以进一步切除肿瘤病灶,降低复发转移的风险。总之,患者获益显著且生活质量较高,该病例为哌柏西利的临床应用再添真实世界证据。
 

疗效可观,哌柏西利一线治疗骨转移乳腺癌患者带来新生机

乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标是控制肿瘤进展、预防及治疗骨相关事件(SREs)、缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量并延长生命。骨转移患者应以全身治疗为主,骨调节剂(如双膦酸盐、地舒单抗)可以预防和治疗SREs,应作为乳腺癌骨转移治疗的基本用药,即使全身疾病进展也应继续应用[1],直至患者不能耐受。而对于病理性骨折乳腺癌患者,应进一步检查明确骨转移范围及程度,动态评估病理性骨折的风险,必要时给予手术或放疗。

骨转移患者中最常见的亚型是HR+/HER2-乳腺癌,约占64.4%[2]。该病例即为HR+/HER2-骨转移患者,《2022 CACA-CBCS诊疗指南》明确指出,未经内分泌治疗的HR+晚期乳腺癌患者一线治疗,CDK4/6抑制剂+AI为最优选择。目前FDA批准上市的三种CDK4/6抑制剂中缺乏头对头比较的数据,理论上三者均可应用,但当前随访时间最长,长期安全性数据最成熟的是哌柏西利。

经典的PALOMA-2临床研究显示,哌柏西利联合来曲唑相比单药来曲唑,显著提高了PFS,哌柏西利组患者的中位无进展生存期(mPFS)达到27.6个月,较安慰剂组疾病进展风险降低44%,而对于仅骨转移患者而言,哌柏西利联合AI一线治疗可使患者显著获益,PFS达36.2个月,疾病进展风险降低59%[3]。值得一提的是,PALOMA-2研究中有约43%患者未经内分泌治疗,符合该例患者的情况。此外,哌柏西利的一项真实世界研究亚组分析亦显示[4],哌柏西利可降低仅有骨转移患者28%的死亡风险(HR=0.72),证实了哌柏西利的确切疗效;而其他CDK4/6抑制剂,相较哌柏西利一线治疗仅骨转移患者的疗效并不那么突出。因此针对该患者,在众多CDK4/6抑制剂中首选哌柏西利+AI,患者起效较快,截至目前也获得了较为可观的PFS获益。

安全无忧,筑就更优生活质量,展现更高净获益

该病例初诊时为多发骨转移患者,患者一旦发生骨转移,常常伴随有疼痛等症状,严重影响生活质量,对于患者的日常生活和社交工作都有较大的不便。因此,在乳腺癌伴骨转移治疗过程,应兼顾患者的疼痛管理和生活质量管理,以谋求患者更高的“净获益”。

“净获益”是近年来提出的新型理念,是考量乳腺癌治疗效果的重要指标。在"净获益"的框架下,乳腺癌治疗的目标除了提升疗效,同时需降低治疗毒副作用,最大程度延长生存时间,改善患者的生活质量和长期健康及功能。

PALOMA系列研究的安全性分析[5]显示哌柏西利联合AI治疗的常见不良反应包括中性粒细胞减少、白细胞减少等血液学毒性和疲劳、恶心、关节痛等非血液学毒性,临床易于管理,患者耐受性佳。生活质量分析也显示哌柏西利联合AI的方案能够缓解疼痛,维持较好的生活质量。药物安全性的保障和疼痛的缓解,对于HR+/HER2-转移性乳腺癌患者来说,极大地给予了治疗信心,使患者治疗依从性更高。因此,对于该例患者而言,一线选用哌柏西利是一种较优的治疗方案。

该病例是非常年轻的患者,经治疗后能够回归社会、正常生活尤为重要,可以看到给予患者哌柏西利联合AI治疗后,较其他CDK4/6抑制剂而言优势显著,不仅起效快,且患者的心理焦虑得到显著缓解,在真实世界中证实了其为HR+/HER2- 仅骨转移乳腺癌患者带来良好的生存获益和较高的生活质量,并提升整体“净获益”。


参考文献

[1] Wong MH, Stockler MR, Pavlakis N. Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, (2):CD003474. DOI: 10.1002/14651858.CD003474.pub3.

[2] Wang R, Zhu Y, Liu X, et al. The Clinicopathological features and survival
outcomes of patients with different metastatic sites in stage IV breast cancer[J]. BMC Cancer, 2019, 19(1):1091. DOI: 10.1186/s12885-019-6311-z.

[3] Rugo HS, Finn RS, Diéras V, et al. Palbociclib plus letrozole as first-line therapy in estrogen receptor-positive/human epidermal growth factor receptor 2-negative advanced breast cancer with extended follow-up[J]. Breast Cancer Res Treat, 2019, 174(3):719-729. DOI: 10.1007/s10549-018-05125-4.

[4] DeMichelel A, et al. Comparative effectiveness of first-line palbociclib plus letrozole versus letrozole alone for HR+/HER2- metastatic breast cancer in US real-world clinical practice. Breast Cancer Res. 2021;23(1):37.

[5] Diéras V, Rugo HS, Schnell P, Gelmon K, Cristofanilli M, Loi S, Colleoni M, Lu DR, Mori A, Gauthier E, Huang Bartlett C, Slamon DJ, Turner NC, Finn RS. Long-term Pooled Safety Analysis of Palbociclib in Combination With Endocrine Therapy for HR+/HER2- Advanced Breast Cancer. J Natl Cancer Inst. 2019 Apr 1;111(4):419-430. doi: 10.1093/jnci/djy109.


责任编辑:Hedy
排版编辑:YHR


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