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《柳叶刀》：早期乳腺癌患者或迎来无需手术的治疗策略

2022年12月13日

来源：奇点网

乳腺癌现已成为全球第一大癌，疾病负担在不断增加[1]。近年来，根治性手术联合新辅助治疗、靶向治疗和免疫治疗等手段，让乳腺癌生存率得到大幅改善，不过手术虽好，但也会对患者造成不可逆的损伤，影响外表美观乃至生活质量[2]。

因此，学界提出了一个猜想：如果可以通过新辅助治疗让肿瘤彻底消失，能不能不再做手术呢？研究表明，接受系统性新辅助治疗的HER2阳性患者，病理学完全缓解（pCR）率最高可达62%[3]，这个比例相当高了。随之而来的就有一个问题：如果不做手术，如何确定患者在接受新辅助治疗后达到了pCR呢？

2018年的一项前瞻性研究结果表明，图像引导真空辅助粗针活检（VACB）可以准确识别全身新辅助治疗后达到pCR的患者，且假阴性率已降低到0%-5%[4,5]，VACB的助力识别，是否能让这部分患者真正无忧地略过手术治疗呢？

近日，德克萨斯大学MD安德森癌症中心Henry M Kuerer领衔的研究团队于Lancet Oncology发表了一项重要研究成果。这项多中心、单臂的II期临床试验采用VACB活检发现，接受系统性新辅助治疗后，有62%的乳腺癌患者达到了pCR，且这些患者在中位随访时间达26.4个月时均无复发[6]。

这意味着，可手术的早期乳腺癌患者，或许多了一种不用手术、同样有效的治疗模式。

本次多中心临床研究纳入了美国7个大规模医疗中心中的乳腺癌患者，纳入标准为：（1）40岁以上病例确诊为非复发、单发的浸润性乳腺癌的患者；（2）分子分型为HER2阳性或三阴性乳腺癌；（3）临床T分期为T1-T2期，N分期为N0-N1期，腋窝异常淋巴结不超过4个，且无远处转移；（4）在接受系统性新辅助治疗后残留乳腺病变小于2cm。

在严格的纳入标准下，最后共计50名患者被纳入临床试验，其肿瘤初始大小平均2.28cm，9例（18%）患者在诊断时即有淋巴结转移，29例（58%）患者为HER2阳性，21例（42%）为三阴性乳腺癌。

研究使用的系统性新辅助治疗方案包括：（1）多柔比星+环磷酰胺+紫杉醇（AC+T）；（2）多柔比星+环磷酰胺+紫杉醇+卡铂（AC+TC）；（2）多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗（TCH）；（4）多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（TCHP）；（5）紫杉醇+曲妥珠单抗（TH）；（6）多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（THP）。

研究中的系统性新辅助治疗方案

在接受系统性新辅助治疗后，研究人员使用VACB进行组织活检，发现有31名（62%）患者成功达到了pCR，19名（38%）患者仍然存在肿瘤病灶。

研究流程图

在这19例仍存在残留病灶和31例达到pCR的患者中，临床病理分型、初始肿瘤大小、放射反应等基线因素均无差异。此外，研究人员通过VACB，进一步明确了19例存在残留病灶的患者的病灶大小和病理性质。

病理学完全缓解和有病灶残留患者的临床病理特征

重点来了，对31例经VACB证实均达到了pCR，且未接受手术治疗的患者，他们的预后情况如何？是否发生了肿瘤复发？这将是系统性新辅助治疗联合VACB检测，是否可以初步替代手术治疗最关键的判断依据。

在中位随访时间达到26.4个月时，接受系统性新辅助治疗、并经VACB确认达到pCR的患者中，均没有出现乳腺肿瘤复发，且总生存率和无复发生存率均为100%。虽然中位随访时间偏短，意味着研究还只能提供非常早期的结果，但是从既往经验来看，可手术的三阴性和HER2阳性乳腺癌患者，第一个复发高峰往往就在手术后的最初2年内[7]。

因此本次随访超过2年的0复发结果，可能会提示患者在相当长的时间内“安全无癌”，从而具有很高的临床意义。期待未来这项研究能够提供良好的长期随访结果，并且开展前瞻性的大规模临床研究进一步验证，从而为乳腺癌治疗提供新的可行性，让一部分患者不必再经历手术的苦痛和长期影响。

参考文献

[1] Trapani D, Ginsburg O, Fadelu T, et al. Global challenges and policy solutions in breast cancer control. Cancer Treat Rev. 2022 Mar;104:102339. doi: 10.1016/j.ctrv.2022.102339.
[2] Saunders CM. Breast surgery: a narrative review. Med J Aust. 2022 Sep 5;217(5):262-267. doi: 10.5694/mja2.51678.
[3] Wang C, Chen J, Xu X, Hu X, Kong D, Liang G, Wang X. Dual HER2 Blockade in Neoadjuvant Treatment of HER2+ Breast Cancer: A Meta-Analysis and Review. Technol Cancer Res Treat. 2020 Jan-Dec;19:1533033820960721. doi: 10.1177/1533033820960721.
[4] Tasoulis MK, Lee HB, Yang W, et al. Accuracy of Post-Neoadjuvant Chemotherapy Image-Guided Breast Biopsy to Predict Residual Cancer. JAMA Surg. 2020 Dec 1;155(12):e204103. doi: 10.1001/jamasurg.2020.4103.
[5] Kuerer HM, Krishnamurthy S, Rauch GM, et al. Optimal Selection of Breast Cancer Patients for Elimination of Surgery Following Neoadjuvant Systemic Therapy. Ann Surg. 2018 Dec;268(6):e61-e62. doi: 10.1097/SLA.0000000000002573.
[6] Kuerer HM, Smith BD, Krishnamurthy S, et al. Exceptional Responders Clinical Trials Group. Eliminating breast surgery for invasive breast cancer in exceptional responders to neoadjuvant systemic therapy: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2022 Oct 25:S1470-2045(22)00613-1. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00613-1.
[7]Ribelles N, Perez-Villa L, Jerez JM, et al. Pattern of recurrence of early breast cancer is different according to intrinsic subtype and proliferation index. Breast Cancer Res. 2013;15(5):R98. doi:10.1186/bcr3559

2022年12月13日

李景贺

深圳市龙华区人民医院 | 肿瘤内科

近日，德克萨斯大学MD安德森癌症中心Henry M Kuerer领衔的研究团队于Lancet Oncology发表了一项重要研究成果。这项多中心、单臂的II期临床试验采用VACB活检发现，接受系统性新辅助治疗后，有62%的乳腺癌患者达到了pCR，且这些患者在中位随访时间达26.4个月时均无复发[6]。这意味着，可手术的早期乳腺癌患者，或许多了一种不用手术、同样有效的治疗模式。

2022年12月13日

何东

新沂市人民医院 | 其他

根治性手术联合新辅助治疗、靶向治疗和免疫治疗等手段，让乳腺癌生存率得到大幅改善，不过手术虽好，但也会对患者造成不可逆的损伤，影响外表美观乃至生活质量

2022年12月13日

唐武军

首都医科大学附属北京中医医院 | 中西医结合科

第一个复发高峰往往就在手术后的最初2年内