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一例60岁头痛伴视物模糊的女性病例学习

2022年09月09日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）指淋巴浆细胞淋巴瘤伴有血清单克隆性IgM丙种球蛋白，是一种少见的惰性成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例<2%。近年来国际上对LPL/WM发病机制、诊断和治疗的研究均取得较大进展，而国内对LPL/WM认识较晚，对其诊断、治疗比较混乱。以下通过一例60岁头痛伴视物模糊女性病例学习，来复习这一疾病。

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病史资料

现病史：

患者，女，60岁，因“枕部头痛加重2周伴视物模糊1天”就诊。本次就诊前2周，患者出现间歇性头痛，近72小时强度加重。前一天晚上出现双眼视物模糊。否认发热、盗汗、恶心、呕吐、胸痛、呼吸短促、咳嗽、食欲改变等伴随症状，无体重减轻，无容易瘀伤或出血。

既往史：

既往有房性心动过速病史，每日口服地尔硫卓，并在3年前曾给予电复律。1年前，该患者因双侧膝关节疼痛行风湿病检查期间被诊断为意义不明的免疫球蛋白 M(IgM) 单克隆丙种球蛋白病 (MGUS)。其余无殊。

体格检查：

生命体征平稳。体格检查发现枕叶和颈部淋巴结肿大且压痛、轻度脾肿大和眼科检查发现双侧视网膜出血。

实验室检查：

颅脑及颈椎 MRI 扫描正常。血清电解质全套也在正常范围内，其余实验室检查值得注意的结果如下：

血常规白细胞（WBC）5.17 K/μL (4.0~10 K/μL)，血红蛋白（Hgb）9.0 g/dL (11.5~16.4 g/dL)，平均红细胞体积 (MCV) 87.8 fL (80~95 fL), 血小板（Plt）462 K/µL (150~450 K/µL)，IgG 639 mg/dL (700~1,600 mg/dL), IgA 53 mg/dL (70~400 mg/dL), IgM 6,810 mg/dL (40~230 mg/dL), 血粘度5.0 (<1.5 centipoises)。

对症治疗：

患者接受静脉输液和对乙酰氨基酚治疗，头痛轻微改善，但视觉症状主观恶化。

提问

该患者最合适的下一步诊治措施是什么？

A. MYD88 和 CXCR4 突变的基因检测

B. 利妥昔单抗单药治疗

C. 硼替佐米、地塞米松和利妥昔单抗联合治疗

D. 血浆置换治疗

E. 伊布替尼治疗

答案

D. 血浆置换治疗

解释

该患者患有症状性华氏巨球蛋白血症 (WM)，这是一种 B 细胞肿瘤，以分泌 IgM 的淋巴浆细胞克隆性增殖为特征。该患者表现为并发高粘滞综合征，影响她的视力，应该接受紧急血浆置换治疗（选择D）。

与血清 IgM 沉积相关的并发症包括器官功能障碍、I型冷球蛋白血症（雷诺样现象、肢端发绀、溃疡、紫癜、寒冷性荨麻疹）、II型冷球蛋白血症（紫癜、关节痛、肾衰竭）、周围神经病变和冷凝集素（溶血性贫血、网状青斑）。特别是高血清 IgM 水平可导致高黏滞危象，特征为头痛、视力模糊、鼻衄、视网膜出血、颅内出血和精神改变。

WM 的诊断需要存在 IgM 单克隆蛋白和受累组织（通常为骨髓）的淋巴浆细胞淋巴瘤浸润。诊断不需要最低血清 IgM 或骨髓浸润水平，因为患者可能患有需要在广泛 IgM 水平下治疗的症状性疾病。MYD88 是 WM 的早期致癌驱动因子，在超过50%的 IgM MGUS 患者和超过90%的 WM 患者中检测到。在30%至35%的 WM 患者中观察到 CXCR4 突变。诊断时不需要测序来检测这些体细胞突变（选择A），也不会改变该患者立即进行血浆置换的需求。

疾病相关贫血 (Hgb<10 g/dL)、血小板减少症 (Plt<100 K/µL) 或症状性疾病患者应考虑接受治疗。尽管开始治疗的决定并不严格基于血清 IgM 水平，但大多数患者考虑开始治疗的血清 IgM水平为>6,000 mg/dL，即使是在无症状患者中，当IgM>6,000 mg/dL，也需要考虑开始治疗，以防止高粘滞血症的相关损伤。

不需要立即控制疾病的有症状患者可以接受利妥昔单抗单药治疗、利妥昔单抗联合烷化剂（如苯达莫司汀）或伊布替尼治疗。利妥昔单抗单药治疗（选择B）不应用于需要立即进行疾病控制的患者，因为缓解较慢，并且可能发生利妥昔单抗诱导的 IgM 复燃（发生在40%~60%的 WM 患者中）。

含蛋白酶体抑制剂的方案（选择C）可用于非紧急副蛋白疾病患者。这些方案的实例包括硼替佐米、地塞米松和利妥昔单抗以及卡非佐米、利妥昔单抗和地塞米松。伊布替尼（选择E）的IgM降低反应比利妥昔单抗更快，且无IgM复燃反应，使其成为有症状患者潜在有吸引力的一线治疗选择。然而，对于有症状的高粘滞综合征患者，血浆置换仍然是更优的选择。此外，伊布替尼应避免用于有出血和快速性心律失常病史的患者，因此不会成为该患者的适当初始治疗选择。

本病例由 Dana Farber 癌症研究所的Lachelle D. Weeks,MD,PhD提交。

参考文献

Case Study: 60-Year-Old Woman With Headache and Blurred Vision. American Society Of Hematology. https://www.hematology.org/education/trainees/fellows/case-studies/60-year-old-woman-with-headache-and-blurred-vision

责任编辑：Jenny
排版编辑：Jenny