去阿片类多模式镇痛被认为是术后快速康复（ERAS）关键环节，目的是减少阿片类药物相关的不良反应，改善和加速患者术后康复。经皮穴位电刺激（TEAS）被证实可以缓解围手术期焦虑并减轻疼痛。本篇【中医肿瘤资讯】介绍了由北京大学肿瘤医院团队发表于Thoracic Cancer 上的一项研究，旨在确定TEAS在胸腔镜肺切除术的肺癌患者中镇静和术后镇痛的疗效。
论文ID
题目：Efficacy of transcutaneous electrical acupoint stimulation combined with general anesthesia for sedation and postoperative analgesia in minimally invasive lung cancer surgery: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial
译名：经皮电穴位刺激联合全身麻醉镇静及术后镇痛在微创肺癌手术中的疗效：一项随机、双盲、安慰剂对照试验
期刊：Thoracic Cancer
IF：3.223
发表时间：2020.02.16
通讯作者单位：北京大学肿瘤医院
DOI号：https://doi.org/10.1111/1759-7714.13343
研究背景
增强术后康复（The enhanced recovery after surgery，ERAS）途径已被广泛应用于广泛的复杂外科手术，以提高手术护理质量。非阿片制剂或技术的多式联运疼痛管理，可以尽量减少围手术期阿片类药物的使用，并减少与阿片类药物相关的不良反应（如恶心、呕吐、肠梗阻、瘙痒和呼吸抑制），改善和加快患者手术后的康复。
针灸已被广泛应用于临床患者镇静和镇痛管理。除了传统针灸外，电针灸和经皮穴位电刺激（TEAS）也已用于临床实践。经皮穴位电刺激与全身麻醉相结合，已被证明可以缓解患者围手术期焦虑，减少术中阿片类药物的使用量，并提高术后镇痛效果。有人推测其机制可能与TEAS对自主神经系统的调节作用有关。然而，它在现代肺手术中鲜有报道，包括胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。因此，评估TEAS在VATS肺切除术中的疗效非常重要。为了解决这个问题，这项研究评估了TEAS对胸腔镜肺切除术后围手术期镇痛、阿片类药物使用量、恢复情况和并发症的影响。旨在探讨TEAS对胸腔镜肺切除术后肺癌患者的镇静和术后镇痛的作用。
研究方法
这项研究是一项随机，双盲，安慰剂对照研究。研究纳入了年龄在18～64岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的患者，并且初次行肺部手术，既往无针药复合麻醉史。排除了ASA分级III～V级，或近期使用过TEAS或针灸治疗，或既往有严重的合并症包括凝血障碍、高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）、心血管疾病和糖尿病、慢性疼痛史、阿片或酒精滥用史的患者。
将所有符合条件的入选患者按1：1的比例随机分为针药复合全麻组（TEAS组）和假针药复合全麻组（假TEAS组）。记录两组人口学资料及手术细节。
TEAS方案
TEAS组患者，在手术前一天由指定的麻醉师告知TEAS和麻醉方法。术前禁食禁水，所有患者入手术室后，均予0.04~0.06mg/kg咪唑安定静脉滴注。将HANS-200A TEAS装置（南京市吉盛医疗科技有限公司）与患者双侧合谷（LI4）、内关（PC6）、后溪（SI3）和支沟（TE6）穴位相连。TEAS的频率为2/100Hz。然后在每个穴位上放置电极（50×50 mm），孔直接位于标记的穴位上。在干预期间，放置透气胶膜将电极固定在受试者皮肤上。
TEAS组患者在麻醉诱导前接受30min的电刺激（10~15mA），在整个手术过程中接受持续电刺激（30mA），在术后6h、24h和48h分别接受30min的间歇刺激（10~15mA）。
假TEAS组患者术前、术后以上述相同方式给予4mA电刺激，手术期间不进行电刺激。电刺激的感觉阈值在5mA左右。
麻醉方案
TEAS组或对照组接受电刺激30min后，开始静脉诱导，用药包括0.3~0.5μg/kg舒芬太尼、2mg/kg异丙酚和0.6~1mg/kg罗库溴铵。患者麻醉深度满足插管需要的情况下置入双腔气管导管。通过听诊确定导管位置后，开始机械通气，并行纤维支气管镜检查再次确认置管位置。在手术过程中，维持60%的氧气，流速为2L/min，潮气量为6~8mL/kg，呼吸频率为12~15次/min。麻醉维持采用丙泊酚和舒芬太尼持续静脉泵注，罗库溴铵间断静脉注射。手术期间，使用脑电双频指数（BIS）持续监测患者麻醉深度。根据BIS评分（40～60分）调整异丙酚靶控输注速率。根据血流动力学参数调整舒芬太尼靶控输注速率。在手术结束前30min，给予10μg舒芬太尼进行镇痛过渡，并连接病人自控静脉镇痛（PCIA）泵（舒芬太尼1.5μg/mL，初始量0，PCIA剂量3ml，背景剂量2ml/h，间隔15min，持续时间2d）。
观察指标
主要观察指标为患者术后6h、24h和48h的术后视觉模拟评分（VAS）分数。
次要观察指标为患者麻醉诱导前TEAS期间的BIS评分、观察者的警觉/镇静评估（OAAS）评分、术后PCIA泵的舒芬太尼消耗量、PCIA泵的总泵数和有效泵数，术后恶心呕吐（PONV）发生率以及术后1个月的VAS评分。
统计方法
所有统计分析均采用Stata/SE15.0软件进行(斯塔克公司，美国德克萨斯州大学站）。连续变量表示为均值x±s。采用非配对Student‘s t检验。二分法变量以患者数量表示，并酌情采用卡方分析或Fisher精确检验进行分析。所有统计检验的显著性水平设定为0.05。
研究结果
入组患者为2015年5月5日至2017年3月1日期间，经由北京大学肿瘤医院和研究所胸外一科专门的外科-麻醉团队进行连续筛选和登记因早期肺癌行胸腔镜肺切除术的患者。经研究人员计算，每组招募40例患者。收集所有患者的完整数据集，并对数据进行分析（详见图1）。
图1. 流程图
患者特征
两组患者的年龄、性别、体重指数、组织学类型、手术类型、手术持续时间、异丙酚、舒芬太尼和罗库溴铵的剂量等特征在各组之间没有差异（详见表1）。
表1. 纳入研究的患者特点（n=80）
主要终点
TEAS组术后6h、24h和48h的平均VAS评分显著低于假TEAS组。VAS的变化如图2所示。
图2. TEAS组与对假TEAS术后不同时间视觉模拟评分（VAS）的小提琴图
次要终点
两组间TEAS之前的的基线BIS评分相似。在诱导前电刺激后10min、20min和30min，TEAS组的BIS评分显著低于对照组，详见图3。
图3. 假TEAS组与TEAS组经皮电穴位刺激前后不同时间双谱指数得分比较的小提琴图
术后PCIA期间舒芬太尼消耗量的累积变化（详见图4）。TEAS组在PCIA期间6h、24h和48h内对舒芬太尼消耗量显著低于假TEAS组。
图4. 假TEAS组与TEAS组术后不同时间患者术后静脉自控镇痛中舒芬太尼用量小提琴图
TEAS组PCIA泵的总有效自控镇痛次数显著低于对照组（详见图5）。
图5. 假TEAS组与TEAS组术后患者静脉控制镇痛总尝试与有效尝试的小提琴图
术后6h、24h和48h，两组的OAAS评分相似（详见图6）。术后1个月，TEAS组的VAS评分明显低于对照组（详见图2）。
图6. 观察者评估在假TEAS组与TEAS组不同时间警觉/镇静评分比较的小提琴图
在术后0h、6h、24h和48h，TEAS组的PONV发生率显著低于对照组，但在术后48h出现呕吐的情况除外（详见表2）。
表2. 假TEAS组与TEAS组的镇痛效果
研究结论
这项研究证明，在胸腔镜肺切除术中，TEAS作为一种无创的非药物手段，可减少阿片类药物使用，减轻术后疼痛，降低术后恶心呕吐发生率。
众所周知，针灸的镇痛机制与内源性阿片系统激活有关。实验室研究还表明，一次连续电刺激可以诱导耐受性并削弱镇痛效果。因此，扩张波刺激可以促进三种内源性阿片肽的释放，并在连续电针（EA）或TEAS下延迟镇痛耐受性。由于Aδ纤维和C纤维激活脑干负反馈系统，在有害的刺激下，高强度EA比低强度EA可产生更广泛、更持久的镇痛效果。人类感官阈值约为5毫安，为了促进内源性镇痛物质的释放，刺激强度应至少是阈值的2～3倍。此外，根据中医理论，穴位具有镇痛效果。研究结果表明，在TEAS期间对患者双侧合谷、内关、后溪和支沟穴联合刺激对预防PONV有效。
局限性
由于该研究的样本相对较少，且只有一个机构的参与，因此有必要对TEAS进行前瞻性多中心研究。此外，他们只进行了术后第一个月疼痛评估和相关结果的随访。一项对病人进行为期几个月的跟踪研究可能会对这一人群的术后疼痛轨迹产生更准确的描述。
1、Chen, J., Zhang, Y., etc.(2020). Efficacy of transcutaneous electrical acupoint stimulation combined with general anesthesia for sedation and postoperative analgesia in minimally invasive lung cancer surgery: A randomized, double‐blind, placebo‐controlled trial. Thoracic Cancer, 11(4), 928–934. doi:10.1111/1759-7714.13343
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