医路曼话，百家畅谈。7月26日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第十期如约举行。
“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。
本期7月26日17:00的精品云课堂阵容强大，邀请天津医科大学肿瘤医院张瑾教授担任特邀顾问，哈尔滨医科大学附属第二医院郭宝良教授、陆军军医大学西南医院齐晓伟教授、深圳市人民医院胡泓教授担任指导嘉宾，大连医科大学附属第二医院李曼教授和徐岭植博士进行病例分享和讨论，各位专家教授各抒己见，开展深入对话。
课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”的由来和初衷，并一一介绍了各位受邀嘉宾。
畅叙医情——1例伴有右腋下、右锁骨下淋巴结转移局部晚期乳腺癌的治疗之路
随后，在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院徐岭植博士为大家分享了一例伴有右腋下、右锁骨下淋巴结转移的右乳腺癌（cmT2N3M0，ⅢC期）患者，在进行了TCbHP×6周期新辅助治疗之后，乳腺病灶临床达到PR，随后进行右侧全乳房切除术＋右腋窝淋巴结清扫术，术后病理分期为ypTisN1M0，予HP辅助治疗过程中出现了右腋下淋巴结区域复发。专家们针对后续治疗方案以及疗效评估相关问题进行了讨论。
基本情况：
患者，女，绝经前女性。
主诉：发现右乳无痛性肿物1年余；
现病史：患者于2020年3月首次发现右乳肿物，时约花生米大小，无疼痛，表面皮肤无红肿破溃，无橘皮样改变，无乳头凹陷及溢液，未予系统针织，随后渐增大，遂于2021年3月就诊。
既往史：1990年因误食氢氧化钠行食管再造术，个人史及家族史无特殊。
我院就诊行理化检查：血液常规及生化检查无特殊，乳腺超声提示右锁骨下多个低回声影，最大2.2×1.2cm，右乳10点钟位距乳头4cm处腺体层、8点钟位距乳头1cm处腺体层及其旁边均可见低回声影；胸部CT提示右侧胸壁见纵向走行的条形低密度影，经乳腺后方进入腹腔与胃相连；乳腺增强MRI提示右乳腺癌多发肿物伴有右腋下淋巴结转移征象，CT及骨扫描评估未见明确远处转移征象。
病理检查：超声引导下右乳肿物及右腋下、右锁骨下淋巴结穿刺术，细胞学诊断提示右乳肿物、右腋下淋巴结、右锁骨下淋巴结均见癌细胞；病理诊断提示右乳肿物为腺癌，术前免疫组化提示癌细胞雌激素受体（ER）（<1％着色）、孕激素受体（PR）（<1％着色）、HER2（3+）、P53（40%＋）、雄激素受体（95%＋）、KI-67指数为30%，EGFR（＋＋）、CK5/6（－）、BRCA1（＋＋＋）、TOPO2（Ⅱ级）；
疾病诊断：右乳腺癌，ⅢC期，cmT2N3M0，右腋下、右锁骨下淋巴结转移癌
新辅助治疗：TCbHP×6周期；
新辅助治疗疗效评价：右乳肿物1，从基线时的4.3×1.8cm，到6周期结束时为1.3×0.7cm；右乳肿物2，从基线时的3.9×2.1cm，到6周期结束时为1.9×0.7cm；
右乳肿物3，从基线时的3.0×1.3cm，到6周期结束时为0.4×0.4cm；右腋下淋巴结，从基线时的3.4×1.4cm，到6周期结束时为0.7×0.4cm；右锁骨下淋巴结，从基线时的2.2×1.2cm，到6周期结束时为0.5×0.3cm，乳腺疗效评价为部分缓解（PR）。
手术：患者随后于2021年7月26日行右侧全乳房切除术＋右腋窝淋巴结清扫术，术后病理结果如图所示。
术后诊断：右乳腺癌新辅助术后，ypTisN1M0
术后免疫组化提示：（新辅助化疗后高核级导管原位癌）肿瘤细胞ER（2% 弱＋），PR（2% 弱＋），HER2（3+），Ki67（30%＋）。
术后强化治疗：患者术后继续HP双靶向治疗满1年（至2022年2月17日停止）；由于患者既往进行过食管手术，经评估放疗风险及副损伤大，故未行术后辅助放疗；患者自2021年8月17日开始口服他莫昔芬进行内分泌治疗。
术后强化治疗疗效评价：2021年11月乳腺超声提示右腋下见1枚肿大淋巴结，大小为1.1×0.6cm，形态欠规则，未见淋巴门（此时为术后3月余，HP双靶治疗中），随后，2022年5月乳腺超声提示右腋下见多发肿大淋巴结，最大为2.2×1.0cm（此时为术后9月余，HP双靶治疗结束3月余）。2022年5月行右腋下淋巴结穿刺活检术，病理提示淋巴组织内可见癌组织，结合病史，考虑乳腺癌转移（此时为术后9月余，HP双靶治疗结束3月余）；
手术：2022年6月10日进行了右侧腋窝淋巴结清扫术，术后病理结果如图所示。
问题讨论：
1. 对于该例伴有锁骨下区域淋巴结转移的局部晚期乳腺癌啊，新辅助治疗后手术时机的选择问题，以及手术后续治疗方案是什么？
2. 该例患者于术后3月余、HP方案辅助治疗中出现术区同侧腋下淋巴结病情变化，并于术后9月余、HP双靶治疗结束3月余出现进展且经穿刺证实为淋巴结转移癌，后续治疗方案是什么？
3. 该例患者行右侧腋窝淋巴结清扫术后，后续治疗的方案选择、疗效评价及用药时长？
集思广医——名家观点碰撞
在病例分享结束之后，郭宝良教授、齐晓伟教授、胡泓教授分别针对该病例，发表了自己的真知灼见，张瑾教授进行了高屋建瓴的总结和点评。
郭宝良教授：在6个周期TCbHP治疗之后，患者的乳房病灶获得了非常好的临床缓解，个人同意当前的手术时机。至于腋窝残存的淋巴结，如果有可能的情况下，或许可以再针对它们进行免疫组化的检查，以明确HER2状态。术后强化治疗，首先选用T-DM1强化治疗。从理论上而言，对于激素受体阴性HER2阳性乳腺癌，腋窝淋巴结退缩应该优于原发灶，但该例患者新辅助术后仍检出腋窝淋巴结转移癌，并且在HP强化治疗期间现了右侧腋窝淋巴结区域复发，因此该例患者的腋窝淋巴结可能存在肿瘤异质性。至于在右侧腋窝淋巴结清扫术之后，个人倾向给予1年TKI或T-DM1进行治疗，同时，还可以请放疗科再评估是否具备放疗可行性。
齐晓伟教授：通过患者的病史资料可知，患者术前肿瘤负荷大，经新辅助治疗后术后为非完全病理缓解（non-pCR）状态。因此，目前患者的后续治疗方案建议首选T-DM1进行术后强化治疗。鉴于该例患者在术后强化治疗中使用HP方案出现了区域复发，表明患者可能对于HP方案存在耐药性，后续可能需要更换为抗体耦联细胞毒药物（ADC）、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）或大小分子联合的治疗方案，在全身方案有效的情况下再考虑手术。不过，不论是先全身治疗再手术还是先手术再全身治疗，可能对于患者的总生存期不会产生特别大的影响。
胡泓教授：该例患者经过新辅助治疗后乳腺原发病灶pCR，但是腋窝淋巴结依旧残存3枚淋巴结转移，根据新辅助化疗后残留癌症负荷（RCB）评分，推测患者属于高危评分。因此，个人在术后强化治疗时还是会优先考虑T-DM1进行后续治疗。此外，除了选择T-DM1之外，可能之后还会使用来那替尼进行治疗。至于患者在使用HP方案强化治疗出现病情复发后，个人认为全身治疗还是应该放在第一位，由于患者目前存在右侧腋窝淋巴结复发，所以使用全身治疗药物可依据淋巴结转移癌的退缩情况进行药物敏感性的评判，个人会考虑使用T-DM1进行治疗，如果T-DM1疗效尚可，则会进行腋下淋巴结清扫以及锁骨上下淋巴引流区的放疗，以期使得患者达到接近治愈的状态。患者在进行右侧腋窝淋巴结清扫术之后，已经达到无瘤状态，后续主要针对显微病灶治疗，根据既往研究数据，个人优选T-DM1。
张瑾教授：对于可疑存在多个原发灶的乳腺癌，病理科的医生应该根据核磁共振的报告情况，进行病理检查的合理安排，至少应进行两个病灶的病理检查，以充分评估肿瘤病灶的异质性。对于具备腋窝、锁骨上下淋巴结转移的N2、N3的患者，应该针对至少其中一处淋巴结进行免疫组化检查，协助评估疗效。在新辅助治疗之后，多灶和单灶的取材也存在差别，同时，还需要针对新辅助治疗后的淋巴结进行免疫组化检查，以与治疗前进行对比。治疗方案方面，对于该例原发灶为接近pCR、窝淋巴结残存的患者，T-DM1和HP双靶进行术后强化治疗均可。目前，患者在右侧腋窝淋巴结区域复发之后，进行了右侧腋窝淋巴结清扫术，由于患者依旧不能进行放疗，因此，建议外科进行评估，以明确能否对于锁骨上区域也进行相应的手术。如果锁骨上区域不能进行手术，则建议按照辅助强化的T-DM1方案进行全身治疗。
在本次的学术交流之中，专家们对于HR阴性HER2阳性局部晚期乳腺癌的治疗前病理检测、治疗后病理评估以及后续强化治疗选择进行了全面的梳理，相信大家从中收获满满。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎关注！
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