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【35under35】孙鹏医生：“保功能无瘢痕，微创中的微创” ——腹部无辅助切口腹腔镜结直肠癌手术将微创进行到底

2022年07月30日

作者：孙鹏

医院：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

孙鹏

主治医师、医学博士

中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员
深圳医师协会结直肠肿瘤专业委员会理事
深圳医师协会胃肠外科专业委员会理事
深圳市健康管理协会肿瘤专业委员会委员

外科手术作为实体肿瘤治疗的主要治疗方式，从最开始的减状手术到后来的根治手术，目前为止经历了“减状手术-根治手术-扩大根治手术-功能微创外科”四个大的阶段。根治性手术需要完整切除肿瘤和区域淋巴结，曾是现代肿瘤外科的标志。但对于当今肿瘤外科，根治性切除只是作为最低和最基础的要求。随着微创理念的深入人心和外科技术的飞速发展，注重患者术后感受、注重器官功能保护的功能微创外科已经毫无争议的成为当下肿瘤外科舞台上的耀眼新星。

微创技术的临床应用目的在于以最小的创伤和疼痛获得与传统开腹手术同样甚至更佳的治疗效果。微创既是一种技术手段，更是一种理念，这种理念除了强调患者术后疼痛轻，更重要的是需减少组织损伤，尽可能地保住机体的自主功能。在以往的开腹手术时期，为了得到良好的手术视野，术后腹壁常常会留下长达20-30cm的巨大瘢痕，也有了“Big Surgeries, Big Incision”的说法。在进入腹腔镜时代后，腹腔内的绝大部分操作都可以在镜下完成，与开腹手术时的大切口相比，已经很大程度地降低了对腹壁的伤害，但在肿瘤切除后为了将标本取出仍需在腹部切开一条辅助切口。辅助切口在术后仍会引起一定程度（视切口长度）的疼痛，也会在腹壁留下相应的瘢痕。

随着能量平台、器械平台、显像平台的发展，肿瘤外科的微创技术也在不断创新，但保证手术安全和有效始终是不可撼动的基石。在此基础上，患者追求无痛、无痕、保证生活质量，医生则在专业角度追求尽量保全器官功能，同时以病人的需求为导向，确保技术的务实性和可行性。经自然腔道内镜手术 ( natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES) 是指使用软式内镜经自然腔道（如口腔、肛门等）进入消化道腔内或者腹腔内进行各种内镜下操作。该手术方式在微创方面取得了突破性的进展，可以完全避免腹部切口。但这项操作除了难度极高，适应证较严格外，在达到结直肠肿瘤手术中区域淋巴结的清扫上仍有一定困难，所以应用人群非常有限。国内结直肠肿瘤领域著名专家王锡山教授在NOTES技术的启发下，研究并提出了规范可行的经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery），也就是目前国内开展如火如荼的“NOSES技术”。NOSES技术是使用腹腔镜器械、达芬奇机器人平台、经肛内镜显微外科（TEM）或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作（包括肿瘤切除和消化道重建），并经自然腔道（阴道、直肠或口腔）取出标本的手术。这项技术实现了在标本取出途径的创新，由于是通过自然腔道将标本取出，避免了腹壁上的辅助切口，从而实现了真正意义上的微创。

NOSES从外观上看是减少了腹壁的切口，其实给围手术期带来了一系列的变化和益处。因为没有辅助切口，患者术后疼痛明显减轻，也就减少了止痛药物的使用。患者没有明显的疼痛感，就敢于在术后早期下床活动，实现了加快肠道蠕动（不使用镇痛药）、缩短排气时间和总住院时间的目标。同时，腹壁无切口还避免了切口疝的发生，保护了腹壁的完整功能，加速了患者的康复。因此，我们可以说NOSES技术是近些年一直提倡的ERAS加速康复外科的忠实践行者和优秀表率。

结直肠手术分解成五个主要步骤和阶段，即手术入路、肿瘤和肠管切除、淋巴结清扫、消化道重建以及标本取出。NOSES技术从手术入路和取标本方式上都做出了改变和创新。从医生的角度看，随着医生技术的提高,当肿瘤切除和重建已不是技术难题时,如何让手术变得更为完美就成为了目标。一直以来是辅助切口的瘢痕成为了微创手术趋向完美的巨大鸿沟。NOSES在完成肿瘤根治手术和避免辅助切口的同时，又不增加技术操作困难，所以是外科医生的努力方向。对患者而言,手术带来的最大感受，就是感觉上的疼痛和视野中的手术切口。切口是引起患者术后疼痛的最主要因素，手术切口越大，对体表神经损伤越大,疼痛就越严重。切口还增加并发症风险，包括切口感染、切口疝、切口肿瘤种植等。术后瘢痕牵拉刺激也会给患者带来不良的心理暗示，时刻提醒患者这段痛苦的经历。手术切口也直接影响腹壁美观,尤其是对于未婚女性或从事舞蹈、演员等职业的人员是非常大的负担。由此可见,手术切口与患者疼痛、腹壁功能障碍、腹壁美容效果息息相关，对患者的长期社会心理也有很大的影响。所以，NOSES在结直肠癌手术治疗中的优势总结起来有：1.术后离床活动及排气时间缩短；2.术野暴露更加清晰；3.减轻患者心理压力；4.改善社会心理状态，增加患者自信度；5.术后疼痛轻微，舒适感增加；6.腹壁美容效果好、腹壁功能障碍少，等等。

过去一直认为手术切口和疼痛是外科手术必然的产物，切口越大也间接表明肿瘤外科手术的根治性和彻底性，却忽视了切口对患者的一系列生理和心理的负面影响。极致的功能保护和微创化是当今结直肠肿瘤外科医生的追求。在微创外科和功能外科时代，外科手术的原则是在确保安全准确和彻底清扫病变区域的总原则下，通过优化手术入路、改进手术操作、改变取标本途径以及保留正常组织器官的结构与功能，减少手术创伤达到最大化，对患者生活质量的影响达到最小化。目前,NOSES不仅应用于结直肠领城，在胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿、妇科及胸部疾病的治疗中也开始逐渐推广普及，这也反映出 NOSES 具有良好的可操性和应用潜力。

如今的结直肠外科领域已真正地步入了一个百花争艳、百家争鸣的新时代，单孔腹腔镜手术、达芬奇机器人手术、经自然腔道取标本手术、TaTME手术，都在追求极致的“功能保留”和“创伤最小化”，也都是结直肠肿瘤外科手术的未来发展方向，不知屏幕前的各位专家和教授更看好哪个方向。那么作为年轻医生，又该如何及时找准方向，勇立于潮头，占得先机呢，这就要靠我们自己认真思考，不断学习了。

最后做个总结，无辅助切口不仅是一种微创理念,更代表了不同时代外科医生对微创技术的不断追求和自我超越。希望保功能无瘢痕的“腹部无辅助切口腹腔镜结直肠癌手术”能被更多的外科医生熟知和应用，也让我们一起将微创践行到底！