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病例学习：预防静脉血栓栓塞复发的明智选择

2022年07月07日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结形成血栓而引起的静脉回流障碍性病症，常发生于下肢，称为下肢深静脉血栓形成，简称为下肢深静脉血栓。血栓脱落可引起肺栓塞（PE）。 DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。对于停止抗凝治疗时血栓形成复发风险升高的某些患者，延长常规抗凝治疗可能有益，但是，抗凝治疗可能会增加大出血的风险。必须考虑到大出血的后果可能比VTE复发的后果严重。最可能通过长期抗凝获益的患者为，复发风险最高而出血风险较低的患者。因此临床评估患者的复发风险和出血风险是非常重要的。以下通过一例34岁，女性，右下肢深静脉血栓形成 (DVT) 并发肺栓塞 (PE) 后进行抗凝治疗并随访的病例，来复习预防深静脉血栓栓塞复发的管理策略。

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病例资料

现病史：

患者，女性，34岁。在完成6个月治疗性抗凝治疗右下肢深静脉血栓形成 (DVT) 并发肺栓塞 (PE) 后接受随访。

既往史：

患者在6个月前因“右踝关节骨折制动和石膏固定后出现重度右下肢肿胀和疼痛”就诊。经下肢多普勒超声及时诊断为“右下肢近端大面积DVT”，就诊时，因考虑到患者有呼吸短促和心动过速，进行 PE 方案计算机断层扫描 (CT)，显示“多发性双侧肺栓塞”。患者无其他已知的既往病史，也无静脉血栓栓塞 (VTE) 的个人或家族史。

治疗经过：

患者开始接受利伐沙班（拜瑞妥）抗凝治疗。除利伐沙班外，患者未服用其他药物，未使用外源性激素避孕，也未服用营养补充剂。患者的体重指数 (BMI) 为22。考虑到患者的第一个血凝块大小及其对她生活的负面影响，以及患者没有任何利伐沙班并发症，故持续予以利伐沙班治疗性抗凝治疗，以将患者的 VTE 复发风险降至最低。

提问

基于 EINSTEIN CHOICE 研究的结果，以下哪一项是最合适的下一步管理措施？

A. 进行血栓形成倾向检查（包括抗磷脂抗体检测和凝血因子V Leiden、凝血酶原基因突变、蛋白 C 缺乏症、蛋白 S 缺乏症检查，和抗凝血酶缺乏症检查）

B. 停用利伐沙班并开始每日 81 mg 阿司匹林治疗1年

C. 将利伐沙班剂量减至每日 10 mg 并长期持续使用

D. 将利伐沙班剂量减至每日 10 mg 并持续该剂量治疗1年

E. 继续利伐沙班每日 20 mg 长期持续使用

答案

D. 将利伐沙班剂量减至每日 10 mg 并持续该剂量治疗1年

解释

患者是一名年轻、健康的女性，腿部石膏固定后出现诱发性VTE。她的体重正常，未使用外源性激素避孕，无已知的潜在血栓形成倾向。她接受了适当的6个月治疗性抗凝治疗，现在需要调整下一步治疗策略。

以每日 10 mg或每日 20 mg 的剂量继续利伐沙班治疗一年是最合适的基于证据的风险降低策略，因此D将利伐沙班剂量降低至每日 10 mg 并持续该剂量治疗一年是正确的答案。这是基于2017年3月发表在《新英格兰医学杂志》上的EINSTEIN CHOICE研究的结果。

在这项随机、双盲、III期试验中，3365例18岁或以上有诱因或无诱因、客观证实的症状性近端 DVT 或 PE 患者接受治疗性抗凝治疗6~12个月，按1:1:1的比例随机分配至利伐沙班 20 mg每日一次组，利伐沙班 10 mg 每日一次组，或阿司匹林 100 mg 每日一次组，额外治疗6~12个月。主要终点为症状性、复发性致死性或非致死性 VTE 或不明原因死亡的复合终点：利伐沙班 20 mg 组为1.5%，利伐沙班 10 mg 组为1.2%，阿司匹林组为4.4%，两个利伐沙班组与阿司匹林组相比均存在统计学显著差异（两个利伐沙班组之间无差异）。两组的大出血或临床相关非大出血无显著差异。因此，该试验的主要结果表明，在降低 VTE 复发而不增加出血风险方面，使用预防或治疗剂量的利伐沙班延长抗凝治疗一年优于阿司匹林治疗一年（为什么答案选项 B 不正确）。

答案选项 A 不正确，因为不建议对有诱发性 VTE 的患者进行血栓形成倾向检查。

目前仍需要进一步研究以了解更长时间（超过1年）的利伐沙班预防性给药是否对这些患者有益，现阶段没有证据表明继续每日 10 mg 利伐沙班治疗可提供超过一年的获益（EINSTEIN CHOICE试验在完成首个疗程抗凝治疗后未继续抗凝治疗超过一年）。在无潜在严重血栓形成倾向的年轻健康女性中无限期继续治疗性抗凝是不合适的（答案选项E不正确），因为目前没有证据支持这种管理策略。

本病例学习由马萨诸塞州总医院、Dana-Farber癌症研究所/Brigham&Women’s Hospital、Partners CancerCare（马萨诸塞州波士顿）的Hanny Al-Samkari,MD提交。

参考文献

Case Study: The Smart Choice for Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism. American Society Of Hematology.

https://www.hematology.org/education/trainees/fellows/case-studies/prevention-recurrent-venous-thromboembolism

责任编辑：Jenny
排版编辑：Jenny

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2022年07月08日

雷昕奕

永州市中心医院 | 胃肠外科

静脉栓塞是严重并发症，需要重视。