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一例48岁体重减轻伴肝脾肿大的女性病例研究

2022年06月24日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

T-大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGLL)是一种较少见的T淋巴细胞增殖性疾病，其临床表现常为脾大、中性粒细胞缺乏及合并自身免疫性疾病，如类风湿关节炎(RA)。T-LGLL的发病机制是，通过慢性的抗原刺激，激活存活信号通路和抑制凋亡信号通路，维持大颗粒淋巴细胞(LGL)的长期活化状态。临床对于T-LGLL的传统治疗方法主要是采用甲氨蝶呤、环磷酰胺等免疫抑制剂。目前一些新型药物，如托法替尼等已进入临床研究阶段。以下通过一例48岁体重减轻伴肝脾肿大的女性病例研究，来复习这一少见类型白血病。

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病例资料

现病史：

患者，女，48岁，因“腹胀2月，体重减轻11.3 kg”就诊。自述腹胀腹痛，无发热、盗汗、腹泻、恶心、呕吐等其他不适。

既往史：

无明显病史，否认使用任何酒精或非法药物。

体格检查：

腹部弥漫性压痛伴肝、脾肿大。

实验室检查：

血常规：白细胞9.7 K/μL（参考范围3.8~10.6 K/μL），淋巴细胞绝对计数6.01 K/μL（参考范围1.1~4.0 K/μL），中性粒细胞绝对计数1.94 K/μL（参考范围1.8~7.7 K/μL），血红蛋白13.5 g/dL（参考范围12.0~15.0 g/dL），血小板223 K/μL（参考范围150~450 K/μL）。肝功能：ALT 16 IU/L（参考范围<52 IU/L），AST 44 IU/L（参考范围<35 IU/L），碱性磷酸酶299 IU/L（参考范围40~140 IU/L）。乙型肝炎和丙型肝炎血清学检查阴性，铜蓝蛋白、α-1抗胰蛋白酶、铁蛋白和自身免疫性肝炎检查无明显阳性结果。ANA和类风湿因子阴性。

影像学检查：

腹部和骨盆计算机断层扫描显示与肝硬化以及门静脉高压、脾肿大和轻度腹水。

特殊检查：

鉴于影像学结果，决定进行肝活检，显示多灶性结节中非典型淋巴细胞显著浸润以及显著的窦内分布。流式细胞术检查显示CD8⁺、CD57⁺ 和T细胞受体(TCR)β阳性淋巴细胞。免疫组化TCR重排阳性。荧光原位杂交检测等臂染色体7q阴性。骨髓活检证实存在相同的淋巴细胞群，累及15%的骨髓，细胞遗传学正常。

提问

该患者最可能的诊断是什么？

A. 肝脾T细胞淋巴瘤

B. 侵袭性自然杀伤细胞大颗粒淋巴细胞(NK-LGL)白血病

C. T细胞大颗粒淋巴细胞(T-LGL)白血病

D. 慢性NK淋巴细胞增多症

E. T细胞淋巴增生性疾病(LPD)

答案

C. T细胞大颗粒淋巴细胞(T-LGL)白血病

解释

LGL白血病是一种不常见的疾病，在美国每1000万人中就有1人受累，就诊时的中位年龄为60岁。LGL白血病可为T细胞系或NK细胞系。T-LGL白血病患者通常表现为与中性粒细胞减少相关的症状，如发热和复发性细菌感染；然而，三分之一的患者无症状。也可表现为乏力、消瘦、盗汗等其他B样症状。大多数T-LGL白血病病例与自身免疫或结缔组织疾病相关，最常见的是40%的病例中会伴随类风湿性关节炎，也可伴有骨髓增生异常综合征、自身免疫性血细胞减少、霍奇金淋巴瘤等血液系统疾病。

T-LGL白血病患者通常LGL计数中度升高，大多数患者高于2000 LGLs/µL（正常范围，200~400 LGLs/µL），淋巴细胞绝对计数可升高或正常。90%的病例累及骨髓，骨髓活检和穿刺仅适用于表现不典型的患者（如本文所述的患者）或LGL计数低的患者。需要免疫表型检查来确定诊断，通常表达CD3、CD8、CD16和CD57，但通常不表达CD4、CD56或CD28的T-LGLs。克隆重排TCR基因的鉴定是T-LGL白血病诊断的关键因素。大多数病例为α/β变体，而γ/δ变体不到10%。

无症状患者不需要治疗，可密切监测。治疗保留用于因血细胞减少或相关自身免疫性疾病引起症状的患者。甲氨蝶呤、环磷酰胺或环孢素的免疫抑制治疗是LGL白血病的主要治疗方案。治疗的选择是基于临床环境、表现的症状和相关疾病情况。例如，如果患者出现类风湿性关节炎和T-LGL白血病，则甲氨蝶呤（每周10 mg/m²）加泼尼松（1 mg/kg/d，持续1个月，随后逐渐减量）将是首选治疗。

应通过病史、体格检查和全血细胞计数及分类计数评价治疗反应。完全缓解定义为在循环LGL计数低于500 LGLs/µL的情况下，血细胞计数完全正常化。至少部分缓解的患者应继续接受其当前治疗，直至治疗失败或直至该方案达到最长月数，以较短者为准。

综上所述，T-LGL白血病是一种不常见的疾病，在60岁时出现中性粒细胞减少的症状，最常与类风湿性关节炎相关。根据T-LGLs的免疫表型特征(CD8⁺、CD57⁺、TCRα/β⁺)进行诊断。有指征时通常用免疫抑制剂治疗，如甲氨蝶呤、环磷酰胺和环孢素。

该病例由底特律Henry Ford癌症研究所PGY-IV血液学和肿瘤学研究员Fawzi Abu Rous博士和底特律Henry Ford癌症研究所PGY-V血液学和肿瘤学研究员Nino Balanchivadze博士贡献。

参考文献

Case Study: 48-Year-Old Woman With Weight Loss, Hepatomegaly, and Splenomegaly.

https://www.hematology.org/education/trainees/fellows/case-studies/48-year-old-woman-with-weight-loss

责任编辑：Jenny
排版编辑：Jenny