本文精选5篇在2022年4月份发表的结直肠癌领域文献。
1. 在接受西妥昔单抗+Avelumab治疗的mCRC和NSCLC患者中，肠道菌群与抗肿瘤活性相关[1]
肠道菌群作为癌症发生发展的参与者，同时可能对免疫疗法的敏感性有潜在调节作用。本文对来自CAVE-mCRC和CAVE-lung试验中转移性结直肠癌（mCRC）和非小细胞肺癌(NSCLC)患者的基线粪便微生物群进行了全面的分析，探讨肠道细菌是否与西妥昔单抗联合Avelumab的抗肿瘤活性相关。单臂II期CAVE-mCRC和CAVE-Lung临床试验分别研究了西妥昔单抗联合Avelumab再挑战治疗RAS野生型mCRC和联合治疗用于化疗难治性NSCLC患者。本研究对来自CAVE-mCRC试验的14例ctDNA RAS/BRAF WT型MSS患者的基线粪便样本进行了全面的肠道菌群遗传分析，为了进一步评估和验证肠道菌群的潜在作用，在CAVE-Lung试验的10例患者队列中进行验证。16S rRNA测序在CAVE-mCRC试验的14例患者的基线粪便样本中识别出23027种细菌。结果显示，在14例mCRC患者中，相较于9例缓解患者（PFS范围2-6个月），5例长期缓解（定义为PFS超过9个月，范围9-24个月）患者中两种产丁酸细菌Agathobacter M104/1(P=0.018)和Blautia SR1/5(P=0.023)显著增加（图1 A，B）。基线粪便样本中如存在这些菌属，也观察到显著更好的PFS。根据Agathobacter M104/1的有无，其mPFS分别为13.6个月 vs 4.6个月（P=0.006）。对于Blautia SR1/5的有无，mPFS分别为5.9个月vs 3.6个月（P = 0.021）（图1 C，D）
图1： Aghatobacter M104/1和 Blautia SR1/5在CAVE-mCRC试验基线粪便样本的表达
同样，在CAVE-Lung验证队列中，根据基线粪便样本中是否存在Agathobacter M104/1和Blautia SR1/5表达揭示了CAVE-Lung患者的不同PFS（图 2A、B）。基线粪便样本中有Amothobacter M104/1患者的mPFS为7.8个月，而样本无表达的患者为1.4个月（P=0.002）（图 2C）。对于有Blautia SR1 / 5的患者的mPFS为7.8个月，而样本中无表达的患者为1.8个月（P=0.018）（图 2D）。
图2： Aghatobacter M104/1和 Blautia SR1/5在CAVE-lung试验基线粪便样本的表达
Aghatobacter和Blautia种属可能是接受西妥昔单抗+Avelumab治疗的mCRC和NSCLC患者结局的潜在生物标志物。这些发现值得进一步研究，目前一项大型多中心随机II期试验（CAVE-mCRC 2，EudraCT编号：2021-004593-36）正在进行中，探索西妥昔单抗联合Avelumab对比西妥昔单抗再挑战治疗基线血浆ctDNA RAS/BRAF WT肿瘤的化疗难治性RAS WT mCRC患者。
小编说：在 CAVE-mCRC 试验中，77 例化疗难治性 RAS WT mCRC 患者在三线及以后接受了西妥昔单抗+Avelumab的再挑战治疗，mOS为11.6个月，mPFS为3.6个月。在48例治疗前ctDNA具有RAS/BRAF WT的患者中观察到更显著的抗肿瘤活性，mPFS 4.1个月，41%的患者PFS可达6个月以上，mOS 17.8个月。因此，对于一线接受西妥昔单抗治疗达到PR以上、ctDNA RAS/BRAF WT、MSS、化疗难治性的mCRC患者，西妥昔单抗联合Avelumab再挑战或可作为三线及后线治疗的选择之一。随着分子技术的进步，NGS分析除了指导基因检测后的肿瘤精准治疗，同时作为鉴定微生物群落的新方法。这些微生物群落在结肠癌，宫颈癌，前列腺癌，肺癌和胆囊癌等不同癌症发生发展中起着重要作用。肠道微生物群已被证实在癌症的发生发展中发挥关键作用，以及是宿主免疫反应和对ICIs敏感性的潜在调节剂，特别是产生丁酸盐的肠道细菌可能在阻断炎症和调节先天性和适应性免疫方面起积极作用。此研究首次证明，Aghatobacter M104/1和 Blautia SR1/5两种肠道细菌物种与更长的PFS有关，可能成为西妥昔单抗联合Avelumab治疗的潜在生物标志物。特殊菌群的补充或肠道菌群移植联合化疗/靶向/ICIs/放疗等新联合治疗晚期肠癌值得进一步探索，后续我们可以持续关注特殊菌群与晚期肠癌治疗这种新的模式。
2. 帕博利珠单抗与化疗相比治疗微卫星高度不稳定或错配修复缺陷的转移性结直肠癌(KEYNOTE-177)：一项随机化、开放标签、3期研究的最终分析[2]
帕博利珠单抗较化疗可改善MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者的一线PFS[3]，在2021年ASCO大会上，KEYNOTE-177研究的总生存（OS）分析结果显示两组间无显著差异，近日，最终分析结果全文发表在Lancet Oncology杂志。
这项随机、开放标签、III期研究在23个国家的193家中心进行。纳入年龄≥18岁，ECOG PS评分为0或1，并且未接受过治疗的MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者，1：1随机分配至帕博利珠单抗单药组或化疗组，化疗组为研究者选择的mFOLFOX6/FOLFIRI±贝伐珠单抗 /西妥昔单抗。接受化疗的患者在进展后可以交叉使用帕博利珠单抗最长达35个治疗周期。主要终点是ITT人群的OS和PFS。
在2016年2月11日至2018年2月19日期间，307名被随机分配到帕博利珠单抗（n=153）或化疗（n=154）。93名（60%）患者从化疗交叉到抗PD-1/PD-L1治疗（56名患者接受研究中的帕博利珠单抗，37名患者转向研究外治疗）。在最终分析中（中位随访44.5个月[IQR 39.7–49.8]），因为没有达到统计显著性所需的预设α= 0.025，未能证明帕博利珠单抗与化疗相比在OS方面的优越性（NR；95% CI 49.2–NR）vs化疗36.7个月（27.6-NR）（风险比[HR] 0.74；95%CI 0.53–1.03；p=0.036）(图3，图4)。
图3：OS
图4：OS亚组分析
在这项更新的分析中，帕博利珠单抗的mPFS为16.5个月（95%CI 5.4–38.1），化疗组为8.2个月（6.1-10.2）（HR 0.59，95%CI 0.45–0.79）。帕博利珠单药组153例患者中有33例（22%）发生≥3级治疗相关不良事件，而化疗组143例患者中有95例（66%）。归因于研究治疗的严重不良事件发生在帕博利珠单药组的25名（16%）患者和化疗组的41名（29%）患者中。没有归因于帕博利珠单抗的死亡报道，一例肠穿孔死亡归因于化疗。
在这项更新的分析中，与化疗相比，两个治疗组之间的总生存期没有显著差异，但帕博利珠单药显示出持久的抗肿瘤活性和更少的治疗相关不良事件，这些发现支持帕博利珠单药作为MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者有效的一线治疗方案。
小编说：基于KEYNOTE-177研究结果，帕博利珠单抗在中国获批适应症为单药治疗KRAS、NRAS和BRAF基因均为野生型，不可切除的MSI-H/dMMR的mCRC患者的一线治疗，并在2022CSCO肠癌指南中作为1A类证据推荐。而对于一线未接受免疫治疗的MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者，姑息二线、三线治疗的II级推荐为免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）。为了进一步验证在帕博利珠单抗在中国MSI-H/dMMR的mCRC患者一线治疗的疗效，帕博利珠单抗对比化疗±靶向的III期MK-3475-C66研究正在进行中（NCT05239741）。然而值得注意的是：PFS曲线早期交叉提示存在一部分原发性免疫耐药的患者，且帕博利珠单抗单药组相较于化疗的PD率更高（29.4% vs. 12.3%）。因此对于肿瘤负荷大，需要快速缩瘤的患者，中国肠癌免疫治疗专家共识推荐化疗±靶向治疗作为起始治疗[4]。同时还有更多的问题有待进一步明确：免疫单药是否足够？MSI-H合并BARF突变是否加用BRAF抑制剂及抗EGFR单抗？OS无统计学差异，免疫及化疗的治疗顺序如何？免疫治疗在局晚期肠癌的辅助及新辅助治疗疗效如何？对于MSS型这类“冷肿瘤”如何转化为“热肿瘤”从免疫治疗中获益？目前这些研究正在进行中，期待这些结果可以让免疫治疗更加精准。
3. 微卫星稳定性结直肠癌的亚型分型显示鸟苷酸结合蛋白2(GBP2)是潜在的免疫治疗靶点[5]
免疫检查点阻断（ICB）治疗pMMR / MSS结直肠癌（CRC）的疗效有限，越来越多的研究提示可以将肿瘤分为“热”“冷”两类，但是如何区分，其潜在机制尚不清楚。鸟苷酸结合蛋白2（GBP2）是GTP酶家族的成员，对宿主抵抗病原体的免疫力至关重要。然而，尚未报道GBP2与pMMR/MSS CRC免疫监测和免疫治疗之间的相关性。
本文对来自6个独立公共数据集的1424例pMMR/MSS型患者使用免疫细胞或反应相关特征进行免疫类和非免疫类分类，GBP2由于其预后重要性和与免疫细胞或免疫反应的高度相关性，确定为目的基因，并使用完善的生物信息学算法、多重免疫组织化学（mIHC）、体外和体内实验探索了GBP2与免疫微环境之间的相关性。
结果显示，较低的GBP2表达与预后不良和转移相关。使用基因集富集分析，基因本体分析，单细胞测序和mIHC发现GBP2的表达在免疫类类别中上调，并且与干扰素γ（IFN-γ）信号通路和CD8 + T细胞浸润高度相关。此外，在IFN-γ刺激下，GBP2表达的降低抑制了MSS CRC细胞中的抗原释放和呈递机制以及CXCL10/11表达。细胞迁移试验显示，小鼠MSS CRC细胞中GBP2的缺失减少了CD8 + T细胞迁移。在机制上，GBP2通过与SHP1竞争结合MSS CRC细胞中STAT1来促进信号转导和STAT1磷酸化。重要的是，GBP2高表达的pMMR / MSS患者与抗PD-1治疗疗效高度正相关，此结论在荷瘤小鼠模型中得到验证，GBP2敲除减少了CD8 + T细胞浸润，并削弱了PD-1阻断在含肿瘤小鼠中的疗效。
总的来说，pMMR/ MSS CRC在免疫遗传学上是异质性的，pMMR/MSS CRC中存在“热”免疫微环境，GBP2是与ICB治疗有前景的靶标。
4. CD44v6/α2β1和CD44v6/PD-L1的双重高表达提示结直肠癌肝转移切除术后早期复发[6]
基于结直肠癌的生物学特性，远处转移的不同特征或可帮助识别早期复发的高风险患者，并指导后续的靶向治疗。
本文对53例肝转移(LM)和15例肺转移(LuM)的一组转移相关生物标志物的表达进行了免疫组化分析。有趣的是，选取的这组标志物均具有相应靶点的治疗药物，可能为结直肠癌的二线及以上治疗开辟新的选择。结果观察到生长因子受体IGF1R(LuM 92.3%vs. LM 75.8%，p=0.013)、EGFR(LuM 68%vs. LM 41.5%，p=0.004)、细胞粘附分子CD44v6(LuM 55.7%vs. LM 34.9%，p=0.019)和α2β1(LuM 88.3%vs. LM 58.5%，p=0.001)以及PD-L1(LuM 6.1%vs. LM 3.3%，p=0.005)在LM和LuM之间存在差异表达，在肺转移灶中阳性肿瘤细胞的比例显著较高。相反，HGFR、Hsp90、Muc1、Her2/neu、ERα和PR在LuM和LM中的表达相当（表1）。
表1：肝转移灶和肺转移灶中转移相关生物标志物的表达阳性率
在LM队列(n = 52)进行生存分析发现，CD44v6高表达被确定为独立的预后不良因素(PFS：HR 2.37，95%CI 1.18-4.78，p=0.016)。双重表达CD44v6/α2β1(HR 4.14，95%CI 1.65-10.38，p=0.002)和CD44v6/PD-L1（HR 2.88，95%CI 1.21-6.85，p=0.017）提示肝切除术后相当一部分患者会早期复发（CD44v6/α2β1：11例；CD44v6/PD-L1：12例）（表2）。
表2：包含CD44v6的双重biomarker表达与肠癌肝转移患者预后的多因素分析
在结直肠肝和肺转移之间鉴定了可成药蛋白生物标志物α2β1，CD44v6，IGF-1R，EGF-R和PD-L1的差异表达模式。CD44v6、CD44v6/α2β1和CD44v6/PD-L1的高表达与肝转移灶切除术后的早期复发显著相关，双重生物标志物表达可能使预后预测更加精确，结直肠癌肝和肺转移之间的生物标志物异质性，提示根据转移器官对高危患者治疗方案进行分层管理，并且这些发现可能为肠癌患者开辟新的治疗策略。
小编说：本研究选择的蛋白质生物标志物是原发性结直肠癌或其他癌症类型的药物靶标，相关药物已经获准或临床试验正在进行中。靶向转移相关的生物标记物的治疗策略，将可能为这类患者打开新的治疗机会，这将和目前指南推荐用相同的疗法治疗远处转移形成鲜明对比。同时这些可成药生物标志物的双重表达将进一步促进多靶点抑制的理念，旨在改善治疗结果并降低耐药风险。比如BRAF抑制剂康奈非尼与EGFR抑制剂西妥昔单抗联合使用已被作为治疗BRAFV600E突变mCRC患者的新标准，同时多项多靶点抑制的临床试验目前正在进行中，包括抗PD-L1抑制剂与靶向治疗相结合等，旨在改善对免疫治疗的反应。
5. 短程放疗和全程新辅助治疗是否是局部晚期直肠癌的新标准治疗？RAPIDO临床试验的敏感性分析[7]
RAPIDO试验的结果已被接受作为支持高危局部晚期直肠癌全直肠系膜切除术前先进行短程放疗再进行化疗(SC-RT)的证据。一个值得注意的问题是，RAPIDO试验并没有确保对照组的所有患者都接受了辅助化疗。如果辅助化疗在直肠癌中有效，这可能使统计学估计值产生有利于试验组的偏倚。此外，5年数据更新显示试验组局部复发风险增加。
因此，此研究进行了敏感性分析，以确定辅助化疗的合理效果，通过对对照组接受辅助治疗的患者比例进行调整，并评估其对RAPIDO试验观察到的治疗效果的影响。通过既往荟萃分析的贝叶斯再分析确定了辅助化疗获益的最合理值。
荟萃分析提示，以奥沙利铂/氟尿嘧啶为基础的辅助化疗可改善直肠癌的无病生存期(DFS)，尽管信号较弱（风险比[HR]0.84，95% CI，0.57-1.15）；获益概率(HR < 1)为91.2%。在敏感性分析中，与疾病相关治疗失败的HR＜1，因此在大多数情况下倾向于进行全程新辅助治疗(TNT)，但在各种复杂多变的情况下无效假设不应该被拒绝。为了使RAPIDO数据与无效效应保持一致，辅助化疗有中等程度的获益（DFS HR：0.75-0.80，同时有70-80%受试者暴露）就已足够。
小编说：迄今为止，基于奥沙利铂的辅助化疗、LC-RT后手术的益处尚未得到更充分的证实。为了准确量化DFS方面最可能的益处，本研究使用既往荟萃分析的混合效应模型进行了贝叶斯重分析，该模型评估了LC-RT和手术后基于奥沙利铂的辅助化疗的使用，对照组选择辅助化疗的决定可能会使结果偏向于试验组，然而TNT不能抵消SC-RT后局部复发的增加，因此需要验证哪些患者局部区域复发的风险较低，并且可能从SC-RT随后进行化疗的策略中受益最多。作者认为，此结果提醒人们在设计和解释RCT时需要非常谨慎，包括作为复杂干预措施一部分的非随机成分，考虑到一系列合理假设的敏感性分析可以帮助评估这些偏倚的来源。
本期关键信息总结：
1. Agathobacter和Blautia亚群可能是西妥昔单抗+Avelumab治疗RAS/BRAF WT伴MSS型mCRC患者疗效的潜在生物标志物
2. KEYNOTE-177研究最终分析未达到OS终点，帕博利珠单抗较化疗可显著改善MSI-I/dMMR型mCRC患者PFS，且显示出持久的抗肿瘤活性和更少的治疗相关不良事件。
3. 微卫星稳定性结直肠癌的亚型分型显示鸟苷酸结合蛋白2(GBP2) 高表达可能与抗PD-1治疗的疗效正相关，是免疫治疗有前景的靶点
4. CD44v6/α2β1和CD44v6/PD-L1的双重高表达与肝转移灶切除术后的早期复发显著相关，用于预后预测可能更加精确
5. RAPIDO研究的敏感性分析进一步探索了辅助化疗对于DFS的影响，以及局部复发风险较高的患者应如何选择方案
1. Giulia Martini , Davide Ciardiello, Marcello Dallio, et al. Gut microbiota correlates with antitumor activity in patientswith mCRC and NSCLC treated with cetuximab plus avelumab. [J]Int. J. Cancer. 2022;1–8.
2. Luis A Diaz Jr, Kai-Keen Shiu, Tae-Won Kim, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for microsatellite instability-high or mismatch repair-deficient metastatic colorectal cancer (KEYNOTE-177): final analysis of a randomised, open-label, phase 3 study. [J] Lancet Oncol.2022 Apr 12;S1470-2045(22)00197-8. PMID:35427471
3. Thierry André , Kai-Keen Shiu , Tae Won Kim, et al. Pembrolizumab in microsatellite instability-high advanced colorectal cancer. [J]N Engl J Med 2020; 383: 2207–18
4. Expert opinions on immunotherapy for patients with colorectal cancer. [J]Cancer Communications. 2020;40:467–472.
5. Haizhou Wang, Yabo Zhou,Yangyang Zhang,et al. Subtyping of microsatellite stability colorectal cancer reveals guanylatebinding protein 2 (GBP2) as a potential immunotherapeutic target. [J]J Immunother Cancer.2022 Apr;10(4):e004302.
6. FriederikeWrana , Katharina Dötzer, Martin Prüfer, et al. High Dual Expression of the Biomarkers CD44v6/α2β1 and CD44v6/PD-L1 Indicate Early Recurrence after Colorectal Hepatic Metastasectomy. [J]Cancers(Basel).2022 Apr 12;14(8):1939.
7. P.Jimenez-Fonseca, R.Salazar, V.Valenti, et al.Is short-course radiotherapy and total neoadjuvant therapy the new standard of care in locally advanced rectal cancer? A sensitivity analysis of the RAPIDO clinical trial. [J]P Ann Oncol.2022 Apr 21；S0923-7534(22)00695-0.
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