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2022 CSCO指南会 | 肾癌的全身治疗与局部治疗进展

2022年04月24日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

4月23-24日，2022 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会通过线上+线下的形式如期召开。在23日上午的肾癌和尿路上皮癌专场，北京大学肿瘤医院盛锡楠教授与北京大学第一医院何志嵩教授分别就“肾癌全身治疗进展”与“肾癌局部治疗进展”进行了汇报。

肾癌全身治疗进展——盛锡楠教授

在过去的一年中，国内外在肾癌全身治疗的领域有许多的进展，CSCO肾癌专家委员将于2022年9月CSCO大会期间推出2022版肾癌指南。

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晚期肾透明细胞癌（RCC）的治疗，已经从靶向治疗进入免疫联合靶向的时代。2017年ESMO会议中公布的晚期肾癌一线治疗的6项大型临床研究中，免疫联合治疗已经超越了传统的靶向药物，客观有效率从靶向治疗时代的30%左右，跃升到71%；同时中位无进展生存期（PFS)从9~11个月提高到23.9个月；整体OS（总生存）时间从30个月提高到46个月，因此免疫联合治疗毫无疑问成为指南中治疗晚期肾透明细胞癌主要推荐的选择。

对于2022版中国CSCO肾癌诊疗指南，应尊重循证医学，结合国情和长期生存随访结果，对于种族差异和安全性；强调细分人群选择，根据不同预后危险分层（IMDC评分低危中危高危）选择治疗方案；以及基于药物的可及性，合理化运用多学科手段进行不同的方案推荐，例如晚期RCC患者的局部治疗，因此多学科手段的应用也会在今年的指南中有所体现。2022版CSCO指南的策略与脉络2021版相似。

对于晚期RCC的一线治疗，仍有一些问题需要解决，例如国内治疗适应症的落地时间过长、对难治性人群的治疗方式（肝脑骨转移，肉瘤样分化亚群）有待改进、免疫联合靶向治疗中的安全性需提出更合理的管理方式。而随着免疫治疗的前移，循证医学的缺乏，晚期肾透明细胞癌尚缺乏标准的二线和后线治疗，但联合治疗无疑是本领域未来探索的主要方向。

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晚期非透明细胞肾癌的治疗，近年来一直参考RCC的治疗，但一直没有突破，迄今指南的推荐都缺乏高级别循证医学证据。现阶段的指南中，靶向药仍是主要选择，而PD-1/L1单抗免疫治疗的效果不明显；非透明细胞癌占到晚期肾癌的10~20%，而近年来肾非透明细胞癌的亚型越来越多，随着诊断的明确，各个亚型的治疗应该更具有针对性，例如遗传性瘤病肾细胞癌(HLRCC)的治疗随着诊断的明确，治疗效果的随之好转。今年第五版的WHO的肾癌病理分类提出许多基于分子标记物的肾癌分类，未来根据不同诊断的生物学特点，后续治疗将更加明确。

对于高危肾癌术后的辅助治疗，与其他肿瘤“5年不复发即治愈”不同，肾癌的中位复发时间是在术后的5～8年内。既往靶向药物对于高危肾癌的术后辅助治疗未取得成功，从去年起，免疫治疗PD1单抗在高危肾癌的术后辅助治疗取得成功，这是可喜的进步，但指南仍应严格限制筛选人群，避免人群的扩大化，仅推荐T3T4和淋巴结转移及转移燥切除术后的病人使用，且在使用时应考虑到疗效与安全性的利弊平衡。

肾癌局部治疗进展——何志嵩教授

肾癌方面，肾癌合并下腔静脉瘤栓的治疗引发关注。在病理分期上，T3b和T3c均是针对下腔静脉瘤栓，与病人预后相关；而301医院张旭院士团队在泌尿外科定期期刊EAU上发表的几篇文献中提出的肾癌下腔静脉瘤栓301级方式，则与外科手术方式更多相关：随着外科手术进行到微创、机器人时代，301分级为如何更加规范化程序化地完成高难度手术提供了依据。例如对于IV级癌栓（癌栓在下腔静脉内超出横隔进入心房），在机器人辅助的全腔镜下使用分段取栓的方式替代传统开胸体外循环手术，在技术上把瘤栓手术进行到极致，然而遗憾的是手术方式的精进并没有明显改善肾癌瘤栓病人在生存上的获益，术后辅助治疗亦没有明显效果。KEYNOTE-564研究可能会有突破，但目前还缺乏终点事件（死亡事件），OS数据仍需时间累积。

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随着腔镜手术和保肾手术的增加，临床上遇到更多的问题是肾癌局部切除后复发的病例，对于这样的病例，指南给出的I级推荐中，1A类证据是系统性药物治疗，2A类则是手术切除（更为推荐）。国外一篇多中心的研究表明，M0切除的肿瘤特异生存率可高达79个月，而直接用药则只有36.8个月；随着机器人手术的增多，去年意大利团队也报道了复发灶切除可使患者有更好的生存；国内的一篇单中心局部复发二次手术预后分析亦证明了手术切除的生存优势。

既往的指南中，对于局部复发切除术后是否应进行辅助治疗是消极的，然而在KEYNOTE-564研究（【2022ASCO GU】KEYNOTE-564 30个月随访结果公布：帕博利珠单抗作为肾细胞癌患者的肾切除术后辅助治疗）的各个亚组分析中，获益最明显的亚组是在手术切除后进行了辅助治疗，这部分会在新版的CSCO肾癌指南中有所体现。

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第三点是消融治疗证据级别在逐渐上升，来自南京鼓楼医院的随访长达60个月的研究中，对于T1a 的病人接受射频消融可以达到与手术相同的流控，而T1b以上的病人效果就明显下降了；去年301的超声团队也报道了185对的匹配研究，对于T1a的病人采取微波消融，癌症特异生存没有差异，手术组在OS和肿瘤DFS中具有优势。但考量到接受消融的病人身体基础条件往往较差，对于无法耐受手术的T1a病人来说，消融仍是有益的选择。

责任编辑：肿瘤资讯-Shire
排版编辑：肿瘤资讯-Shire

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