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病例研究：多发性骨髓瘤的支持治疗

2022年03月29日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，随着新疗法正在提高多发性骨髓瘤（MM）患者的预期寿命，在这些患者的管理中，适当的支持治疗已变得至关重要。骨髓瘤患者支持治疗的关键原则，包括管理骨病，肾病，贫血，周围神经病变，感染和静脉血栓栓塞。以下病例研究，重点关注一位62岁男性多发性骨髓瘤患者，跟随该病例，回顾多发性骨髓瘤患者的重要支持治疗问题。

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病例资料

现病史：

患者，男性，62岁，1个月前因乏力就诊，检查发现贫血，肾功能不全，后诊断为多发性骨髓瘤(MM)，来门诊随访。

实验室检查：

血红蛋白为9.1 g/dL，红细胞压积为28%，血清肌酐为2.8 mg/dL，白蛋白为3.5 g/dL，β-2微球蛋白为4.5 mg/dL。免疫血清蛋白电泳显示单克隆IgG κ为2.8 g/dL，血清游离κ轻链为78 mg/L（κ/λ比值为52）。骨髓穿刺显示15%的浆细胞，细胞遗传学和荧光原位杂交结果正常。骨骼检查显示无溶骨性病变证据，正电子发射断层扫描显示无骨受累证据。

治疗经过：

患者在两周前开始接受环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松治疗。然后开始预防性抗菌治疗。常规实验室结果显示血红蛋白稳定为9.1 g/dL，血清肌酐为2.8 mg/dL，估计肌酐清除率为34 mL/min。

提问

除了目前的疗法外，为这名患者添加以下哪种疗法最为适合？

A. 地舒单抗（Denosumab）120 mg皮下注射，每4周一次

B. 唑来膦酸（Zolendronic acid）4 mg静脉注射，每4周一次

C. 依诺肝素（Enoxaparin）1 mg/kg皮下注射，每日两次

D. 阿司匹林（Aspirin）325 mg口服，每日一次

E. 利伐沙班（Rivaroxaban）10 mg口服，每日一次

答案

A. 地舒单抗（Denosumab）120 mg皮下注射，每4周一次

解释

多发性骨髓瘤（MM）患者存在疾病和治疗相关并发症的风险。其中包括感染、血栓形成和骨骼相关事件(SRE)。

MM的血栓预防仍存在争议。接受免疫调节剂如来那度胺和沙利度胺的患者血栓形成的风险较高。指南建议，这些患者应根据其他风险因素接受全剂量阿司匹林或治疗性抗凝治疗。在上述病例这种情况下，患者正在接受硼替佐米治疗，并且没有其他明确的风险因素需要用阿司匹林（选项D）、治疗性依诺肝素（选项C）或预防剂量利伐沙班（选项E）治疗。

SRE是MM患者发病和死亡的主要原因。虽然SRE高风险患者是骨质疏松症和/或溶解性骨病变患者。但是，所有开始抗骨髓瘤治疗的患者均应从开始就接受SRE预防治疗。

多年来，双膦酸盐、唑来膦酸和帕米膦酸盐一直是预防SRE的主要治疗药物。在骨髓瘤IX试验中，唑来膦酸与口服氯膦酸相比，无进展生存期(PFS)中位改善2个月，总生存期(OS)中位改善5.5个月。因此，唑来膦酸一直是大多数临床医生的首选药物。它经肾脏代谢，不良事件包括颌骨坏死和肾毒性。在既往存在肾脏问题且肌酐清除率为30~39 mL/min的患者中，唑来膦酸必须减量至最大3 mg静脉给药，每4周一次。在上述病例情况下，唑来膦酸应减量（选项B）。肾功能不全患者可使用减量帕米膦酸盐。

地舒单抗（Denosumab）是一种可结合并抑制RANK配体的全人源单克隆抗体。RANK配体由骨髓瘤细胞过度分泌，是破骨细胞形成和活化的介质。与双膦酸盐不同，地舒单抗不经肾脏清除。在一项III期试验中，将地舒单抗120 mg皮下给药每4周一次与唑来膦酸4 mg静脉给药每4周一次进行比较。该研究达到了其主要终点，即地舒单抗与唑来膦酸相比在至首次SRE时间方面的非劣效性。随后地舒单抗获批用于MM。此外，与唑来膦酸相比，地舒单抗组的PFS改善了10.7个月(p=0.036)，OS无统计学显著差异。地舒单抗与较低的肾毒性相关，肌酐大于2 mg/dL的发生率为4% vs 7%。颌骨骨坏死发生率无差异(4% vs. 3%)，且地舒单抗组的低钙血症发生率较高(17% vs. 12%)。

在MM患者中，地舒单抗在预防SRE方面不劣于唑来膦酸。它不经肾脏代谢，与较低的肾毒性相关；然而，观察到相似的颌骨骨坏死发生率和较高的低钙血症发生率。值得注意的是，地舒单抗也明显更昂贵，价格相差数倍。

本病例研究由威斯康星州密尔沃基威斯康星州医学院的Arun Singavi,MD提交。

参考文献

Case Study: Supportive Care in Multiple Myeloma. American Society Of Hematology. https://www.hematology.org/education/trainees/fellows/case-studies/supportive-care-in-multiple-myeloma

责任编辑：Jenny
排版编辑：Jenny